MalaysIa AIrlInes B737-800 uçağı, düşük yakıt göstergesi nedeniyle divert etme olayı

Bundan 2,5 yıl önce (25 Şubat 2019) meydana gelen olayın Malezya Havacılık Kaza Araştırma Kurulu-AAIB tarafından yürütülen araştırma nihayetlendi ve son raporu yayınlandı. Yazımın baş tarafı olay olduğu gün yayınlanan haber, İtalik yazılı olan son kısmı AAIB final raporu baz alınarak hazırlanmıştır.

Olay

Malezya Havayolları’nın Boeing 737-800 uçağı, 120 yolcu ve 7 mürettebatla Endonezya-Jakarta'dan Malezya-Kuala Lumpur'a MH-724 sefer sayılı uçuşunu yapıyordu. Uçak, FL380 seyahat yüksekliğinde Endonezya-Jambi'nin yaklaşık 80 mil kuzeydoğusunda iken, kokpitte önce “LOW” -düşük yakıt miktarı” ikazı, arkasından “IMBAL”-1 ve 2 Nolu yakıt tankları arası miktarında anbalans”  ikazı alındı. Kokpit ekibi, Non Normal Check Listler ile gerekli kontrolleri yaptıktan sonra düşük yakıt göstergesiyle ilgili ciddi bir sorun yaşadıklarını bildirerek Jambi Havalimanına iniş yapmaya karar verdi. Uçak, 30 dakika sonra Jambi'ye güvenli bir şekilde indi.

Yerde, düşük ve anbalans yakıt ikazlarıyla ilgili kontrol, test ve onarımlar için, yaklaşık 4 saat yerde kalan uçak, sonunda 5 saatlik bir gecikmeyle Kuala Lumpur'a devam etti. Malezya AAIB, olayı ciddi olarak sınıflandırdı ve incelemeye aldı.

AAIB, 2021'de olayın olası nedeninin sonucuna varan Nihai Raporunu (Final Report) yayınladı :

Bu olayın ana nedeni, FQPU-Fuel Quantity Processor Unit’in teknik bir hatasına bağlandı. FQPU hatası, sol ve sağ ana tanklardaki yakıt miktarının “IMBAL” 1 ve 2 Nolu Yakıt tankları miktarları arasında Anbalans ve“LOW”-Düşük Yakıt Miktarı” uyarılarının alınmasına neden oldu. Uçuş ekibi, yakıt göstergesindeki değerler ve alınan ikazlar nedeniyle yaptıkları değerlendirme sonucunda uçakta kuvvetli bir yakıt kaçağı olduğu şüphesiyle en yakın uygun bir havalimanına divert kararı verdi.

AAIB analizi :

Uçuş ekibi başlangıçta, 1 No'lu ana tank (sol kanat) ile 2 No'lu ana tank (sağ kanat) arasındaki yakıt farkının 453 kg'dan fazla olduğu durumlarda tetiklendiği bilinen “ IMBAL” uyarısı nedeniyle bir yakıt kaçağından şüphelendi. Uçuş ekibi, “Non Normal - FUEL IMBAL” Check List’i uyguladı, bu checklist onları “FUEL LEAK ENGINE-Motordan yakıt kaçağı” Check List’ine yönlendirdi.

“Non Normal- FUEL LEAK ENGINE Check List”, pilota uçakta bir yakıt kaçağı olmadığı konusunda rehberlik etti. Ancak, sol ve sağ ana yakıt depoları arasındaki balanssızlık artarak devam ediyordu. Uçuş ekibi, motor yakıt kaçağından şüphelenilmesi gereken nedenler hakkında rehberlik eden listenin "Additional Information-Ek Bilgiler" bölümünü inceledi. Total Fuel Quantity-Toplam Yakıt Miktarının anormal bir şekilde devamlı azaldığı ve “LOW” uyarısı devam ettiğinden, uçuş ekibi bir yakıt kaçağı olduğundan ve havada yakıtsız kalacaklarından ciddi bir şekilde şüphelendi.

Jambi'ye Divert Kararı

Kaptan, yakıt kaçağı nedeniyle sonunda kontrol edilemez bir sorun yaşamamak için uçağı mümkün olan en kısa sürede yere indirmek istediğini belirtti. Başlangıçta karar, Singapur’a iniş yapmaktı. Ancak Kaptan, ATC tarafından tavsiye edildiği gibi, daha yakın olan Jimbal havaalanına yönlenmeye karar verdi.

İşletici Malezya Havayollarının Operasyonel El Kitabı-A, divert edilecek havaalanının geçerli bir  Approach Chart’a sahip olması gerektiğini belirtiyor. Jimbal, Operatör tarafından uygun bir havaalanı olarak gösterilmediği için, uçakta Jimbal Approach Chart’ı yoktu. Yardımcı pilot Kaptan'a Approach Chart olmadan Jimbal’a divert edip edemiyeceklerini sorduğunda kaptan zaten uçağı Jimbal'e yönlendirmişti bile.

Kaptan, Yardımcı pilotu Jimbal’e divert kararının doğru ve güvenli bir karar olduğuna ikna etti.

Bakım Tarafında yapılan işlemler

Jimbal'deki AeroAsia teknik personeli tarafından gerçekleştirilen ilk incelemede kanat ve motor alanında yakıt kaçağına dair herhangi bir kanıt bulunamadı. Yani, uçaktan dışarıya bir yakıt kaçağı yoktu.

28-41-00 730-801 Fuel Quantity Indicating System Test (Yakıt miktarı göstege sistem testi) COMPENSATOR UNIT’in hatalı veriye sahip olduğunu ortaya çıkardı. İkinci bir test daha yapıldı, bu defa testi geçti.

Yakıt Tanklarıdan su tahliyesi yapıldı. Yakıtta sıfır su kirliliği belirtisi bulundu.

AeroAsia Teknisyenleri, AMM 28-10-00'a göre yakıt deposunda mikrobiyolojik üreme kontrolu gerçekleştirdi. Mikrobiyoloji miktarı önemsizdi, bu konuda başka bir işlem gerekli olmadı.

Teknisyen ayrıca, fiş pimlerinde herhangi bir korozyon veya hasar belirtisi olup olmadığını kontrol etmek için yakıt deposu Electric Bussing fişini sökerek inceleme yaptı. Sıfır anomali bulundu.Yakıt Deposu kablo tesisatında süreklilik ve direnç kontrolü FIM 28-41, task 807'ye göre yapıldı. Tüm süreklilik ve direnç değerleri sınırlar içinde bulundu. Bussing fişi tekrar takılmadan önce temizlendi.

Fuel Quantity Processor Unit (FQPU) komponenet atölyesinde test edilip değerlendirilmesi  için değiştirildi.

1 numaralı tank Compensator, ilk test edildiğinde aralıklı (intermittent) kötü veriler gösterdiği için, değiştirildi. Faal kompansatörün takılması sonrası yapılan test tatmin ediciydi.

Sahte- Güvenilmez (Spurious-Unreliable) Yakıt Miktarı Göstergesi

İnişten hemen önce 1 No'lu tank yakıt miktarı 630 kg gösteriyordu, ancak apronda motorlar kapatıldıktan sonra yakıt göstergesi birden normale döndü ve 2.380 kg gösterdi ki, bu tanktaki doğru miktardı. İniş öncesi değer ile motorlar durdurulduktan sonraki değer arasında 1.750 kg’lık önemli bir fark vardı.

Raporda sökülen komponentlerin testlerinde tespit edilen bulgular yazılı değil. Elektronik sistemlerin yarattığı yalancı yakıt miktarı değerleri ve buna bağlı olarak oluşan LOW ve IMBAL yalancı ikazlar uçağın divert etmesine neden olmuştu.