“Havacılık tarihi kanla yazılmıştır” ifadesi havacılıkta öne çıkmış en bilinen kavramdır. Peki bu kavramı bitirmek ve ortadan kaldırmak için neler yapılmaktadır?
Bakım kaynaklı uçak kazaları Uçak Bakımında görev alan tüm personelin bilmesi ve incelemesi gereken canlı örneklerdir. Bir kazayı sınıf ortamında, hangarda ya da apronda defalarca kez canlandırabilirsiniz. Fakat gerçek bir kaza/kırım olayı gibi ağır sonuçları olmayacağı için yeterli dersi vermeyecektir. Burada birçoğunuzun defalarca kez duyduğu o sözü tekrarlamak istiyorum “Havacılıkta kurallar kanla yazılır.” Ve eğer doğru okunmazsa ve uygulanmazsa aynı kural defalarca farklı kişilerin hayatına mal olarak tekrar yazılacaktır.
Bu yazı da Japan Air Lines’ın JAL123 numaralı uçuşunda yaşanan ve müretebat dahil 520 kişinin ölümüyle sonuçlanan büyük bir felaketi teknik önleriyle analiz etmeye çalışacağım.
Olayın Kısa Özeti
Japan Airlines"in 12 Ağustos 1985 tarihinde Tokyo Havalimanı"ndan Osaka Havalimanı"na gerçekleştirdiği iç hat uçuşunda, Boeing 747SR-46 model uçağın kalkıştan yaklaşık 44 dakika sonra bütün kontrollerini kaybederek bir dağa çarpması sonucunda 15"i mürettebat olmak üzere toplam 520 kişinin ölümü ve 4 kişinin de yaralanması ile sonuçlanan dünyanın en büyük ikinci hava yolu felaketidir.
Kazanın Teknik Sebepleri ve Kök Nedenleri:
- Kazadan yedi yıl önce 2 Haziran 1978 tarihinde, Osaka Uluslararası Havalimanı"na inişi sırasında uçağın kuyruğu piste çarpmıştı. Bu çarpma sebebiyle arka basınç perdesinde hasar meydana geldi
Ancak basınç perdesinde yapılan onarım, Boeing"in standart onarım prosedürlerine uygun olarak yapılmamıştı. Boeing prosedürlerine göre, hasarlı kaplama üstten yerleştirilmiş bir plâka ve iki sıra perçin ile onarılması lazımken, Boeing teknisyenleri bu prosedürlerin aksine çift plâkayı tek sıra perçin kullanarak onarım yapmışlardı.
Bu şekilde yapılan onarım sonucunda, parçanın metâl yorgunluğuna karşı olan direnci p oranında azaldı. Boeing, daha sonra yapılan hatalı onarım sonucunda uçağın 10,000 kalkışa kadar dayanabileceğini hesapladı. Ancak uçak kaza anına dek tam 12,319 defa kalkış yapmıştı.
- Son kalkışın basıncıyla arka basınç perdesindeki hasar sonucunda, dört ana hidrolik sistem devre dışı kaldı ve dikey sabitleyici uçaktan koptu. Bunlara bağlı olarak uçağın uçuş kumanda sistemleri devre dışı kaldı ve uçak pilotların kontrolünden çıktı. *
Olayları sistematik olarak James Reason’ın İsveç peynirine benzettiğimiz zaman ilk olay (peynirdeki ilk delik) Osaka Uluslararası Havalimanı"na inişi sırasında uçağın kuyruğu piste çarpması olarak karşımıza çıkmakta. Ardından yaşananlar ise teknik bakımdan hepimiz yakından ilgilendirmektedir.
İkinci hata (peynirdeki ikinci delik) Bakım dökümanına göre işlem yapılmaması. Uçak Bakım Personeli’nin birincil kaynağı olan üretici dokümanlarına (AMM,CMM,SRM) uyulmadığı zaman nelerin ortaya çıkabileceğini gösteren bu olay sonrasında, FAA ve (NTSB) National Transportation Safety Board aşağıdaki önlemleri almışlardır;
Follow-up / safety actions***
FAA issued 6 Airworthiness Directives NTSB issued 8 Safety Recommendations
|
Issued: 19-NOV-1985
|
To: Boeing 747
|
AD 85-22-12
|
|
Within 30 days after the effective date of this AD, perform a one-time visual inspection of the aft side of the aft pressure bulkhead for evidence of repairs or damage.
|
|
Issued: 05-DEC-1985
|
To: FAA
|
A-85-133
|
|
Require the manufacturer to modify the design of the Boeing 747 empennage so that in the event that a significant pressure buildup occurs in the normally unpressurized empennage, the structural integrity of the stabilizers and their respective control surfaces will be protected against catastrophic failure, and to incorporate associated modifications on all Boeing 747 airplanes. (Closed - Acceptable Action)
|
|
Issued: 05-DEC-1985
|
To: FAA
|
A-85-134
|
|
Require the manufacturer to modify the design of the Boeing 747 hydraulic systems so that in the event a significant pressure buildup occurs in the normally unpressurized empennage, the integrity of all four hydraulic systems will not be impaired, and to incorporate associated modifications on all Boeing 747 airplanes. (Closed - Acceptable Action)
|
|
Issued: 05-DEC-1985
|
To: FAA
|
A-85-135
|
|
Reevaluate the design of the Boeing 747 and 767 aft pressure bulkhead by requiring Boeing to analyze and test further the bulkhead to demonstrate the validity of the fail-safe “flapping” failure mode. (Superseded by A-85-138) (Closed - Superseded)
|
|
Issued: 05-DEC-1985
|
To: FAA
|
A-85-136
|
|
Evaluate any procedures approved to repair B-747 and B-767 aft pressure bulkhead to assure that the repairs do not affect the “fail-safe” concept of the bulkhead design which is intended to limit the area of pressure relief in the event of a structural failure. (Closed - Acceptable Action)
|
|
Issued: 05-DEC-1985
|
To: FAA
|
A-85-137
|
|
Revise the inspection program for the B-747 rear pressure bulkhead, to establish an inspection interval wherein inspections beyond the routine visual inspection would be performed to detect the extent of possible multiple site fatigue cracking. (Closed - Acceptable Action)
|
|
Issued: 13-DEC-1985
|
To: FAA
|
A-85-138
|
|
Determine which transport category airplanes have dome-shaped aft pressure bulkheads and ascertain that the “fail-safe” criteria for the pressure bulkheads of those airplanes have been satisfactorily evaluated.
|
|
Issued: 13-DEC-1985
|
To: FAA
|
A-85-139
|
|
Evaluate any procedures approved to repair the aft pressure bulkhead of any airplanes which incorporate a dome-type of design to assure that the effected repair does not derogate the fail-safe concept of the bulkhead.
|
|
Issued: 13-DEC-1985
|
To: FAA
|
A-85-140
|
|
Issue a maintenance alert bulletin to persons responsible for the engineering approval of repairs to emphasize that the approval adequately consider the possibility of influence on ultimate failure modes or other fail-safe design criteria.
|
|
Issued: 19-MAY-1986
|
To: Boeing 747
|
AD 86-08-02
|
|
Requiring the addition of a structural cover for the opening within the empennage to provide access to the vertical fin of all B747 models. This is to prevent structural failure of the vertical fin in the event of failure of the aft pressure bulkhead.
|
|
Issued: 13-JUL-1987
|
To: Boeing 747
|
AD 87-12-04
|
|
Requiring installation of a hydraulic fuse in the number 4 hydraulic system on Boeing Model 747 series airplanes.
|
|
Issued: 10-DEC-1987
|
To: Boeing 747
|
AD 87-23-10
|
|
Requiring inspection for damage and cracking of the aft pressure bulkhead on Boeing Model 747 airplanes. (Superseded by AD 98-20-20)
|
|
Issued: 22-SEP-1998
|
To: Boeing 747
|
AD 98-20-20
|
|
Superseded AD 87-23-10, adding repetitive inspections. (Superseded by AD 2000-15-08)
|
|
Issued: 06-SEP-2000
|
To: Boeing 747
|
AD 2000-15-08
|
|
Superseded AD 98-20-20, requiring that a one-time inspection to detect cracking of the upper segment of the bulkhead web be accomplished repetitively, and adds additional repetitive inspections to detect cracking of the upper and lower segments of the aft bulkhead web.
|
Üçüncü Hata (Peynirdeki üçüncü delik) ise Boeing’in 10000 kalkışa kadar izin verdiği uçağın 12,319 defa kalkış yapmış olmasıdır. Hatalar zincirinin arka arkaya gelmesi sonucu kaçınılmaz olan feci kaza gerçekleşmiştir.
Benim tezim bu konuda doktorla uçak bakım teknisyenliğinin karşılaştırılmasıdır. Doktor masada yatan hastası için elinden geleni yapmakta olumlu ya da olumsuz olan durumu ailesine bildirmektedir. Peki ya uçak bakım yapan teknisyen…1 veya 500 kişi sayılarda yolcunun içinde olduğu uçakların bakımını ve uçması için yetkisini kullanarak bir sonraki sefere veren, hayatları ile ilgili bütün sorumluluklarını alan; uçak teknisyenlerinin konumu doktara göre sizce nasıldır? Kararı size bırakıyorum…
Yaşam ile emniyet arasındaki çizginin, yapmış olduğumuz mesleki durumun önemini anlayarak, hepmize hayırlı ve bereketli işler dilerim.