Mehmet Akif Ersoy’un sözleriyle başlamak gerekirse, “Tarih tekerrürden ibarettir, diyorlar. Hiç ibret alınsaydı, tekerrür eder miydi?” Bu soru, iki benzer uçak kazası üzerinden daha da anlam kazanıyor. Kanada ve Türkiye’deki bu kazalar, uçuş güvenliği açısından dikkate değer paralellikler sunuyor.
Birinci kazayı incelerken TSB, yani Kanada Ulaşım Emniyeti Kurulunun çok miktarda fotoğraf, resim, çizim ve teknik belge içeren 63 sayfalık A2200161 Sayılı Kaza Raporundan yararlandım. İkinci kazayı incelerken SHGM’nin yayınladığı 2021-06 numaralı ve 20 Ağustos 2021 tarihli Uçuş Operasyon Emniyet Bülteninden yararlandım.
1. Kaza - Kanada:
1. Kaza - Kanada: 25 Kasım 2022 günü Kanadalı Flair Airlines havayolu firmasına ait C-FFLC kuyruk numaralı Boeing B737-800 modeli uçak, Kanada’nın Ontario eyaletindeki Kitchener/Waterloo (CYKF) havaalanına iniş yaptıktan sonra pistten çıktı. İçinde 134 yolcu ve 6 mürettebat (kokpit ve kabin personeli) bulunan uçak, ıslak çimlerde ilerleyerek pist bitiminden yaklaşık 150 metre ileride durdu. Durduğunda uçağın tekerleri, ıslak toprağın oluşturduğu çamur üzerinde derin bir iz bırakmıştı. Kazada ölen veya yaralanan olmadı. C-FFLC uçağı yapılan temizlik ve bakım sonrası operasyonlarına devam etti. Bu uçak halen Flair Airlines havayolu firmasında aktif olarak uçmaktadır.
2. Kaza - Türkiye:
13 Ocak 2018 günü Türkiye’nin Pegasus havayolu firmasına ait TC-CPF kuyruk numaralı Boeing B737-800 modeli uçak Trabzon (LTCG) havaalanına iniş yaptıktan sonra pistten çıktı. İçinde 162 yolcu ve 6 mürettebat (kokpit ve kabin personeli) bulunan 8622 sefer sayılı uçak, pistin sonunda duramadığı için pist başından yaklaşık 2400 metre ötede sola yönelerek ıslak çimlerde kaymaya başladı. Denize doğru yönelen uçak, yamaçta durdu ve uçaktaki 162 yolcu ile 6 mürettabat kayıp verilmeden tahliye edildi. Uçak, denize inen yamaçtaki toprak yığınına takılarak durduğunda burnu yamacın aşağısındaydı. Sadece uçağın kuyruğu pist seviyesinin üzerindeydi. Kaza sırasında uçağın sağ motoru kopup denize düştü. Kazadan dolayı ağır hasar alan uçak hurdaya çıkarılmıştır.
Kazaların Detaylı İncelemesi:
1. Kanada TSB Raporu İçeriği:
Uçuşu gerçekleştiren kaptan pilot, geçmiş uçuş deneyimlerinden oluşan bir alışkanlığın sonucu olarak otomatik pilotu devre dışı bıraktıktan sonra da auto-throttle ile uçmaya devam etti.
İnişten kısa bir süre önce kaptan, auto-throttle’ı devreden çıkarmak istemiş, ama yanlışlıkla Take-Off/Go-Around (TO/ GA) düğmesine basmıştır.
Yanlışlıkla TO/GA düğmesine basıldığında, yer seviyesinden 70 feet yükseklikteydiler. Kokpit ekibi yaklaşma sırasında hava aracının dışına odaklandığı için Auto-Throttle’ı devreden çıkarmak isterken TO/GA’yı seçmiş olduklarını göstergelerdeki mod değişikliğinden de fark edemediler.
MEL gereği arızalı sol Thrust Reverser’in kokpitteki kumanda kolu emniyet teli ile kapalı konumda kilitlenmişti.
Uçağın tekerleri yere değdikten sonra kaptan pilot, çalışır durumda olan sağ Thrust Reverser’in kumanda kolunu çekmek için elini gaz kolundan kaldırdı. Bu sırada autothrottle’ın sol gaz kolunu ileriye ittiğini fark etmedi.
Uçağın tekerleri yerde ve sağ Thrust Reverser devreye alınmış durumda olmasına rağmen Autothrottle, aynı anda sol motorun ileriye doğru ve sağ motorun geriye doğru, yani ters yönlerde itki sağlamasına izin verdi.
Bunun sonucu olarak Autothrottle uçağın hızı 80 knot’ın altına inip otomatik olarak devreden çıkana kadar her iki motora da tam gaz vermeye devam etti.
Sol gaz kollarının Autothrottle tarafından Pas Geçme komutuna uygun olarak ileriye itilmesi, inişten sonra açılmış olan Speed Brake’lerin de kapanmasına neden oldu.
Üstelik auto-braking (otomatik frenleme) sistemini de devreden çıkardı. Bu durum, iniş sonrası pistte tekerlerinin üzerinde ilerleyen uçağın yavaşlamasını azalttı. Kaptan manuel olarak maksimum frenleme yapsa da, bitimine sadece 2500 feet kalmış olan bir pistte, bir motoru ileriye maksimum itki, diğer motoru geriye maksimum itki sağlayan, Speed Brake’leri devrede olmayan, saatte 200 kilometre yer hızıyla ilerleyen bir uçağı durdurmaya yetmedi. Pist sonunda duramayan uçak pistten çıktı.
2. SHGM Uçuş Emniyet Bülteni İçeriği:
Meydandan 184 ft yükseklikte A/P’dan çıkılmış, PF (İkinci Kaptan) son yaklaşma esnasında auto-throttle’ı devre dışı bırakmanın yerine yanlışlıkla Take-Off/Go-Around (TO/GA) düğmesine basmıştır ve bu durum pilotlar tarafından ilk etapta fark edilmemiştir.
PM (Gözlemci pilot) olarak görevli olan kaptan, takılması gerekli gözlüğünü takmadığından dolayı TOGA’nın aktif olduğunu gözlemleyememiştir.
Bu esnada uçak kısa süreli konumunu burun yukarıya olarak değiştirmiş, CM1’in (Kaptan) sözlü ikazı ile (yüksek yatış) CM2 (İkinci Kaptan) tarafından düzeltici kumanda ile yaklaşma hattından küçük sapmalarla ve limit dışı yatışla piste iniş gerçekleştirilmiştir.
İnişi takiben speed brake otomatik olarak açılmış ve CM2 (İkinci Kaptan) tarafından çalışan sol motor thrust reverser açılmıştır.
Bu hamle neticesinde CM2 (İkinci Kaptan) sağ motor gaz kolunu serbest bırakmıştır. Çünkü hava aracının TOGA modda olması sebebiyle A/T devreye girmiş olup A/T’ın tam go-around modunda olması neticesinde sağ motor gaz koluna da otomatik olarak güç verilmiştir.
Ekip ifadesine göre 80 kts (G/S) yer süratine gelindiğinde CM1 (Kaptan) kumandaları almıştır.
Kazaların Benzerliği:
James Reason ve Swiss Cheese (İsviçre Peyniri) modeli
Biri diğerinden dört yıl sonra farklı bir ülkede, farklı bir havayolunda, aynı tip ama farklı uçakla ve farklı ekiple meydana gelen iki kazanın akışını okurken “Déjà vu” dediklerinizi duyar gibiyim. Her şey farklı gibi gözükse de iki olay arasında farklı olan hiç bir şey maalesef yok.
Bu aşamada geçtiğimiz günlerde 86 yaşında yaşamını kaybeden James Reason’ı ve onun ünlü Swiss Cheese (İsviçre Peyniri) modelini anmanın zamanıdır.
Uçakları kullanan pilotların autothrottle’ı devreden çıkarmak isterken TOGA düğmesine basmaları, uçakların bir taraftaki Thrust Reverser’lerinin arızalı olarak MEL’e göre sefere verilmesi ve havanın yağışlı, pist zemininin ıslak olması da kazaya tek başına neden olacak şeyler değildir.
İlginç olan şey, arada 4 seneden fazla zaman ve binlerce kilometre mesafe olan iki noktada İsviçre Peyniri deliklerinin bire bir aynı sıraya dizilmiş olmasıdır.
Referanslar: TSB (Kanada Ulaşım Emniyeti Kurulu) A2200161 Sayılı Kaza Raporu. SHGM 2021-06 numaralı ve 20 Ağustos 2021 tarihli Uçuş Operasyon Emniyet Bülteni.