25 Kasım 2024’te Swiftair’e ait bir Boeing 737-400SF kargo uçağı, Almanya’nın Leipzig kentinden Litvanya’nın başkenti Vilnius’a iniş yaparken piste 1,4 km kala düştü. Yerel saatle 05:28’de gerçekleşen kazada uçak bazı evlere zarar verdi ancak sivil can kaybı olmadı. DHL adına uçan uçakta bulunan dört kişiden biri olan kaptan pilot hayatını kaybetti, ikinci pilot ve iki firma çalışanı ağır yaralı olarak kurtuldu.
Başımıza ne geldiyse dalgınlıktan geldi” konulu yazılarımın sonlanmayıp güncel havacılık olaylarının ilavesi ile devam ediyor olması çok üzücü.
25 Kasım 2024 tarihinde Litvanya’nın başşehri Vilnius’un uluslararası havaalanına (EYVI/VNO) iniş için alçalan İspanyol hava yolu firması Swiftair’e ait EC-MFE kuyruk numaralı Boeing 737-400SF kargo uçağı, piste 1,4 kilometre kala düştü. Düşen uçak Almanya’nın Leipzig şehrindeki Halle Havaalanı’ndan kalkış yapmıştı. (EDDP/LEJ)
Yerel saatle 05:28’de (UTC 03:28) meydana gelen kazada uçak aşağıdaki çok sayıda eve zarar verse de bu evlerde can kaybı olmadı.
DHL kargo firması adına sefer yapan kargo uçağında bulunan dört kişiden biri olan kaptan pilot kazada yaşamını yitirdi, ikinci pilot ve iki firma çalışanı kazadan ağır yaralı olarak kurtuldular.
Avrupa Birliği’nin havacılık otoritesi EASA’nın üyesi olan Litvanya’nın “Havacılık Kazaları Araştırma Kurumu”, ICAO Annex 13 gereği kazadan en geç bir ay sonra yayımlanması gereken ön raporu, kazadan dört aydan fazla geçtikten sonra yayınlayabildi. İlginç bir nokta da Litvanya Kaza Araştırma Kurulu’nun ön raporunun kapağında rapor tarihini 20 Aralık 2024 olarak yazsa da raporu kamu ile 3 Nisan 2025’te paylaşmış olmasıdır.
Litvanya’nın Havacılık Kazaları Araştırma Kurumu’nun Litvanya Adalet Bakanlığına bağlı olarak faaliyet göstermesi de ilginçtir.
Litvanya’nın küçük bir ülke olması, uzmanlık gerektiren kaza araştırma çalışması için Alman Havacılık Kazaları Araştırma Kurumu BFU’dan destek almaları sonucunu doğurmuştur.
Kaza raporunu incelemek, ICAO Annex 13’e göre kaza araştırmasına hangi kurumların dahil edileceğini öğrenmek açısından güzel bir fırsat sunuyor.
Litvanya’nın Havacılık Kazaları Araştırma Kurumu, kendi topraklarında meydana gelen bu kazanın araştırması için B737 kargo uçağının imalatçısı ülke olan ABD’nin kaza araştırma kurumu NTSB’yi kurula yetkili temsilci olarak atamıştır.
NTSB, kaza araştırması için hem kendi uzmanlarından hem de uçağın imalatçısı Boeing, uçak sistemleri imalatçısı Honeywell ve ABD Sivil Havacılık Otoritesi FAA uzmanlarından danışman olarak destek almıştır.
Honeywell firması, uçağın hem CVR hem de FDR cihazlarının imalatçısı olduğu için, uçuşa ait ses ve veri kayıtlarının çözümlenmesinde destek vermiştir.
Daha önce belirttiğim gibi yine EASA üyesi olan Almanya’nın Kaza Araştırma Kurumu BFU’dan da destek alınmıştır.
Bu kaza ile ilgili olarak, Ukrayna ile savaş halinde olan bir dış ülke tarafından uçağa konan bir bombanın patlaması ile meydana geldiği spekülasyonu yapılsa da CVR ve FDR verilerini de kullanan kaza raporu öyle dememektedir.
Yazımda bu noktadan sonra vereceğim tüm saatler UTC’dir. Yerel saat isteniyorsa ilgili saate iki saat ilave edilmelidir. Belirtmek istediğim bir nokta da ön raporların kaza nedenini açıklamaktan ziyade kazanın oluş şartlarını ortaya koymaya öncelik veriyor olmalarıdır.
Kazanın kök nedeni ve nasıl önlenebileceğine dair tespitler ve kazanın tekrarlanmaması için alınması gereken önlemlerle ilgili tavsiyeler, nihai kaza raporunun konusudur.
Uçak saat 02:08’de Leipzig Halle Havaalanı’ndan (EDDP/ LEJ) kalktı. Leipzig Halle havaalanının (EDDP/LEJ) RWY26L pistinden kalkışta ve ardından tırmanışta herhangi bir sıradışı olay olmadı.
Uçak sağa dönerek doğu yönüne yöneldi ve FL 330 (33.000 ft) seyir irtifasına tırmandı. Uçak bu irtifaya yaklaşık olarak saat 02:25’te vardı.
Saat 03:01:42’de mürettebat yaklaşma brifingine başlamıştı. Mürettebat yaklaşma brifinginde ilgili çizelgeleri, ayarlanmış frekansları ve rotaları konuştu.
Kazayla sonuçlanan bu gece uçuşunu incelemeye devam etmeden önce raporda uçağın pilotları ile ve kaza konusu olan seferle ilgili diğer bilgileri inceleyelim.
Uçağın kaptan pilotu 48 yaşında, tecrübeli bir pilottu. Toplam 5 bin 432 uçuş saatinin son bin 298 saatinde B737 kaptanlığı görevinde bulunmuştu. Daha önce ATR uçaklarında ikinci pilotluk ve kaptan pilotluk görevlerinde bulunmuştu. Swiftair filosunda 13 senedir görev yapıyordu. Kazadan önceki 7 gün içinde 15 saat ve son 24 saatte 1 saat 20 dakika uçmuştu. Kaza sırasında kaptan pilot gözlemci pilot konumundaydı ve kazada yaşamını kaybeden tek kişi kaptan pilot olmuştur.
Uçağın ikinci pilotu 34 yaşında ve daha az tecrübeli bir pilottu. Toplam 520 uçuş saatinin son 190 saatinde B737 ikinci pilotluğu görevinde bulunmuş. Swiftair filosunda 7 aydır görev yapıyordu. İkinci pilot kazadan önceki 7 günde 3 saat 15 dakika ve son 24 saatte 1 saat 20 dakika uçmuştu. Kaza sırasında ikinci pilot uçağı uçuruyordu ve kazadan ağır yaralı olarak kurtulmuştur.
Her iki pilot da İspanyol vatandaşıydı. Uçakta bulunan ve kazadan ağır yaralı olarak kurtulan diğer iki kişi ise Alman ve Litvanya vatandaşıydılar.
Uçak Leipzig-Vilnius gidiş ve geliş olarak planlanmıştı. Bu seferi tamamladıktan sonra bir sonraki seferi Leipzig’e dönüş bacağı olacaktı.
Baltık üklesi olarak nitelendirilen Litvanya, Avrupa'nın kuzeyindedir. Kazanın yaşandığı gün olan 25 Kasım 2024’te dış hava sıcaklığı bir derecedir ve rüzgar hızı saatte 17 deniz milidir.
Biz kaza ile sonuçlanan uçuşumuza geri dönelim. Bu kazanın neden meydana geldiği, uçakta çalışır durumda bir CVR ve FDR olmasa idi bir muamma olarak kalacaktı. Uçağa bomba konulduğu veya teknik sebeplerden kaynaklandığı gibi spekülasyonlar konuşulmaya devam edecekti. Çalışır durumda olan CVR ve FDR sayesinde kaza öncesindeki koşulları anlamak mümkün olmuştur.
Saat 03:06:25’te mürettebat alçalma kontrol listesini (CL) tamamlamış, iniş kontrol listesini ise yapmamıştır.
Daha sonra mürettebat, 220 uçuş seviyesinin altında bulutlanma, buzlanma ve orta derecede türbülans ihtimali olduğundan bahsettiler.
Saat 03:08:50’de Varşova alan kontrol merkezi (ACC), Vilnius ACC için 133.305 MHz frekanslarını belirtmiştir.
Saat 03:09:09’da kaptan, Vilnius ACC ile temasa geçmeye çalışmış ve FL290’a alçalmak istediğini bildirmiş, ancak yanıt alamamıştır.
Saat 03:09:25’te kaptan, ikinci pilota Dikey Seyrüseferde (VNAV) buzlanma önleyici açıkken alçalma hakkında daha fazla bilgilendirme yapmıştır.
Saat 03:09:56’da kaptan, Vilnius ACC ile tekrar irtibata geçmeye çalışmıştır. Yardımcı pilotla doğru frekans hakkında konuştukları bir tartışmadan sonra, kaptan frekansı değiştirmiş ve saat 03:10:11’de Vilnius ACC ile telsiz bağlantısı kurmuştur. Vilnius ACC FL 100’e alçalma iznini verdi.
Saat 03:12:43’te mürettebat buzlanmayı önleme konusunda tekrar görüştü.
Mürettebatın alan kontrol merkezi veya yaklaşma kontrol gibi hava trafik kontrol merkezlerine telsizle erişimlerinde frekans bilgisi kaynaklı sorunlar yaşadığı kayıtlardan anlaşılıyor. Bu erişim sorununun da dikkat dağıtıcı bir etken olduğu kanaatindeyim.
Burası çok önemli diyeceğimiz anlara yaklaşıyoruz.
Saat 03:17:27’de Vilnius ACC (Alan Kontrol Merkezi), mürettebata Vilnius yaklaşma hava trafik kontrolörü olan Havaalanı Kontrol Merkezi’nin (VACC) 120.705 MHz frekansını vererek frekanslarını bu frekansa değiştirmelerini istedi.
Bu telsiz konuşması sırasında, saat 03:17:30’da, Kokpit Ses Kayıt Cihazı (CVR), toggle switch’lerin konumlarının değiştirilmesine benzeyen iki adet tıklama sesi kaydetmiştir.
Saat 03:17:32’de kaptan pilot radyo frekansını doğru şekilde geri okumuştur.
Uçuş Veri Kaydedicisi (FDR) verileri saat 03:17:34’te HYD SYS B ELEC pompası ve HYD SYS B EDP’nin her ikisinin de KAPALI konuma geçtiğini ve saat 03:17:35’te HYD SYS ENG R (B sistemi)’nin basıncını yitirdiğini gösterdiğini kaydetmiştir.
CMD B konumunda olan otopilot devreden çıkmış ve hem sesli bir uyarı tetiklenmiş hem de ana ikaz ışığı tetiklenmiştir.
Mürettebat uyarıları derhal iptal etmişlerdir.
Otopilot, B’yi yeniden devreye sokmak için iki deneme daha yapmış olsa da her iki deneme de başarısız olmuştur.
İkinci pilot bu noktadan itibaren uçağı otomatik pilot devre dışı ve otomatik gaz verme fonksiyonu ise devrede olarak uçurmuştur.
CVR verilerine göre kaptan pilot, VACC Vilnius yaklaşma hava trafik kontrol merkezini iki defa aramaya teşebbüs etmiş ama bağlanamamıştır.
Bunun üzerine kaptan pilot, Vilnius ACC’nin frekansına geçiş yapmış ve saat 03:18:19’da 118.705 MHz’in VACC Vilnius yaklaşma hava trafik kontrol merkezinin frekansı olduğunu teyit etmelerini istemiştir.
Vilnius ACC (Alan Kontrol Merkezi), Vilnius yaklaşma hava trafik kontrol merkezinin (VACC) frekansını 120.705 MHz olarak düzeltmiştir.
Saat 03:18:47’de kaptan pilot, Vilnius yaklaşma hava trafik kontrol merkezi (VACC) ile telsiz bağlantısı kurmuştur.
Saat 03:20:01’de kaptan pilot, Engine Anti-Ice (Motor Buz Önleme) switch’lerini devreye soktuğu sırada otopilotun devreden çıktığına şaşırdığını söylemiş olsa da bu konu daha sonra mürettebat tarafından hiç konuşulmamıştır.
FDR verilerine göre de otopilot, Hidrolik Sistem B switch’lerinin kapatılması ile devreden Aslında uçağın çıkmıştır. motor hava giriş bölümüne sıcak hava üfleyerek buzlanmayı engelleyen Engine Anti Ice Sistemi’nin switch’lerine hiç dokunulmamıştır. Sistem uçak düşene kadar OFF konumunda kalmıştır.
P5 - Başüstü panelinde (Overhead Panel) Hidrolik pompaları devreye sokup devreden çıkartan modül ile Engine Anti Ice (Motor Buz Önleme) sistemini devreye sokup devreden çıkartan switch’lerin de olduğu modül altlı üstlü konumda bulunmaktadır.
Başka bir deyiş ile Engine Anti Ice modülü, Hidrolik Pompa modülünün hemen üstünde yer almaktadır.
Uçağın iniş için gereken alçak hızlarda dahi havadan tutunabilmesini sağlayan flaplar, B Hidrolik Sistemi tarafından enerjilendirilerek açık duruma getirilmektedir.
İsviçre peynir delikleri aynı sırada devam ediyor.
Engine Anti Ice kumanda switch’leri, Anti Ice modülünün sağ tarafında yer almaktadır. B Hidrolik Sisteminin hem Motor Hidrolik Pompası’nı hem de Elektrikli Hidrolik Pompası’nı devreden çıkaran switch’ler de sağ tarafta yer almaktadır.
Bu tip kazaların tamamında Murphy’yi anmakta fayda vardır. Murphy’nin ilk yasası “Bir şeyin ters gitme olasılığı varsa, ters gidecektir” der.
P5 - Başüstü Paneli’nde (Overhead Panel) hidrolik pompaları devreye sokup devreden çıkartan modül ile Engine Anti Ice (Motor Buz Önleme) sistemini devreye sokup devreden çıkartan switch’lerin de olduğu modülün altlı üstlü konumda bulunması, bu modüllerin switch’lerinin göz hizasında olmayıp, pilotların kolları ile uzanarak switch’lerin konumlarını değiştirmeleri bu iki modül switch’lerinin yanlışlıkla birbirlerinin yerine hareket ettirilmesi olasılığını ortaya çıkarmaktadır.
Elbette pilotların switch değiştirme öncesinde ve sonrasında görsel kontrol yapmaları, hata yapmalarını engelleyebilir veya hata yapmışlarsa farkına varıp düzeltmelerini sağlayabilir. Buna karşılık Murphy kuralı, gün gelip bu hatanın yapılacağını ve farkına da varılmayacağını söyler. Hatanın farkına varılmaması da James Reason’ın İsviçre Peyniri Delikleri Modeli’ni çağrıştırır.
Bu olayda otopilotun devreden çıkması, ana ikaz uyarılarının dikkate alınmaması, flapların devreye girmediğinin fark edilmemesi İsviçre peyniri deliklerini aynı hizaya sokmuştur
Ön rapordaki bulgular üzerine bu yazıyı yazmış olsam da, Leipzig’den gelmiş Vilnius’a inmekte olan B737-400 kargo uçağını B Hidrolik Sistemi OFF ve flapları tamamen kapalı olarak Vilnius’a inmeye çalışmasına yol açan koşulların nihai raporda aydınlanmasını ümit ediyorum.