13 Ocak 1982 tarihinde ABD, Washington Havalimanı’ndan kalkan Air Florida uçağı, kalkıştan kısa süre sonra Potomac Nehri’nin üzerindeki bir köprüye çarparak nehre düştü. 78 kişinin hayatını kaybettiği bu trajik kazanın yaşandığı güne gidelim ve kazanın nasıl geldiğini inceleyelim. 

1 3 Ocak 1982. Washington National Havalimanı’ndaki uçaklar karla kaplanmıştı. Hem kar yağışı hem de dondurucu soğuklar yüzünden öğleden sonra 02:15’te 74 yolcusu bulunan Air Florida’nın 90 sefer sayılı uçağı çoktan havalanması gerekirken terminal kapısında pistte biriken karın temizlenmesini bekliyordu. Uçuşu, her ikisi de Floridalı olan Kaptan Larry Wheaton ve 2. Pilot Roger Pettit tarafından yönetilecekti. 02:45’te uçağa de-icing (kanatlar ve kontrol yüzeyleri üzerinde biriken kar ya da oluşan buzları temizlemek ve bir süre yeniden oluşumunu engellemek için yapılan işlem) uygulanmaya başlanmıştı. Bir saat sonra National Havalimanı, tekrar uçuşlara açılmış oldu. İniş ve kalkış için bekleyen 20’den fazla uçak bulunuyordu. Kaptan Wheaton, New York Air’e ait olan DC-9’dan sonra kalkış yapacaktı.

Air Florida’nın 737’si piste doğru hareket ederken kabin kontrolleri de tamamlanmıştı. Uçuş ekibi nihayet kalkış için pozisyon alarak check list’i (kalkış öncesi yapılması gereken işlem ve kontrollerin listesi) uyguladılar. Bu uçuşta 2. Pilot Pettit kumanda edecek, Kaptan Wheaton ise göstergeleri takip edecekti. Uçak pistte hızlanmaya başladı, havalanmak için kalkış hızı olan 130 knot (240 km/h) hıza ulaşmak zorundalardı. 2. Pilot, EPR (motordan alınan itkiyi temsil eden parametre) göstergesinde bir yanlışlık olduğundan şüphelense de pistte hızlanmaya devam ettiler. Kalkışı gerçekleştirdikten sonra uçak sesli bir şekilde sarsılmaya başladı, kokpitte ise stick shacker (kanatlardaki kaldırma kuvvetinin yetersiz kaldığını gösterir) uyarısı ile levyeler sarsılmaya başladı. Kaptan Wheaton, uçağa burun aşağı kumanda vererek krizi aşmak istese de kalkıştan sonra henüz bir dakika bile geçmemişken 90 sefer sayılı Air Florida uçağı düşüyordu. Kokpit ekibi motor gücünü düşmeden 5 saniye önce artırmıştı ama çok geç kalınmıştı. Uçak önce Potomac Nehri üzerinde bulunan 14. Cadde Köprüsü’ne çarptıktan sonra nehrin dondurucu sularına gömüldü. Yüzeyi tamamen buz tutmuş nehre gömülen uçakta bulunan 79 kişiden 6’sı yüzeye çıkmayı ve 5’i bir polis helikopteri tarafından kurtarılarak hayatta kalmayı başarabildi. Köprü üzerinde ise araçları içerisinde ölenler ve yaralananlar bulunuyordu.

Kar Birikintisi

Kazadan birkaç saat sonra NTSB (Ulusal Taşımacılık Güvenlik Bürosu) çalışmalara başlamıştı bile. Araştırmacıların ilk şüphelendikleri sebep, Washington’u felç eden kar ve dondurucu soğuktu. Air Florida’nın kalkıştan sonra bir kilometre kadar havada kalabildiği ve neredeyse hiç irtifa kazanamadan düştüğü anlaşılıyordu. Araştırma ekibindekiler kar yağışı sebebiyle bir saatten fazla rötar yapan uçağın düşüşüne kanatlarında rötar sırasında biriken karın sebep olabileceğini düşündüler; bu, uçağı tırmanıştan alıkoyabilecek bir sebepti. Kanatlar üzerinde oluşan buz ve biriken kar kanat üzerinden geçen hava akışını bozarak kanatların kaldırma kuvvetini kaybetmesine sebep olabilirdi. Yağışlı ve soğuk havalarda kalkış öncesi yapılan de-icing işlemi hayati önem taşır. Kanat üzerinde bulunan küçük miktarlardaki kar veya buz oluşumu bile kanadın performansını etkileyebilir. De-icing kayıtları incelendiğinde uçağa uygulanan karışımın yüksek etkili olmamasına rağmen yapılan hesaplamalar sonucunda kaza günü hava koşullarına göre yeterli olduğu görüldü ve o gün de-icing yapılan diğer uçaklar da sorunsuz kalkış yaptığından uygulamanın yeterli olduğu kanısına vardılar.

Prosedür Dişi Temizleme

Araştırmacıların Air Florida’nın 737’sinin nasıl düştüğünü anlamaları için somut kanıtlara ihtiyaçları olsa da neredeyse tüm enkaz sular altındaydı. Uçağı parça parça nehirden çıkarmaya başladılar. Kazadan bir hafta sonra CVR (kokpit ses kayıt cihazı) ve FDR (uçuş verileri kayıt cihazı) hasarsız bir şekilde araştırma ekibine ulaştı. 1982 yılında FDR içindeki bilgiler kısıtlı olmasına rağmen dikkat çekiciydi. İlk dikkat çeken uçağın pistte kalkış hızına ulaşmasının normalde 30 saniye sürmesi gerekirken 45 saniye sürmesi idi. Yani uçağın hızlanması uzun zaman almıştı. Uçak ancak pist boyunca hızlanacak kadar güce sahipti, tırmanmaya geçince de güç yetersiz kalmıştı. 1982 yılında FDR motor parametrelerini kayıt edemiyordu. Araştırma ekibi CVR’da ipucu aramaya koyuldu. Pilotlar DC-9’ın arkasında kalkış için sıra beklerken kötü hava koşulları hakkında konuşuyorlardı. De-icing uygulanalı bir saat olmuştu, bu durumda uçağın pist için oluşan sıradan çıkıp de-icing yaptırırsa tekrar pist sırasına girmesi gerekiyordu. Kaptan ise uçağı sıradan çıkarmadan de-icing işlemi yerine tamamen prosedür dışı bir başka strateji uyguladı. Uçağı DC-9’ın egzozuna doğru yönelterek kanatlardaki buzu çözerek attıklarını düşünüyordu. DC9’nın egzozundan çıkan hava akımı 100 km/h hızla ve 300 derece sıcaklıktaydı. Eğer kanatlarda buz ya da kar varsa onları erittikten sonra soğuk hava altında tekrar buz halini almalarına yol açabileceğinden kaptanın bu hareketi uçuşu daha da tehlike altına sokmuş oldu.

Araştırmacılar hala motor gücünün neden düşük olduğunu çözememişlerdi. 2. Pilot pistte hızlanırken bir şeylerin ters gittiğini fark etse de kaptan onu her şeyin yolunda olduğuna ikna etmişti. Kalkışta EPR gibi göstergeler uçağın ağırlığı ve hava koşulları gibi etmenlere göre hesaplanır ve hedef değerler belirlenir. Bu değere gelindiğinde motorların kalkış ve tırmanış için yeterli gücü sağladığı anlaşılır. Belki de ulaşılması gereken değerde yanlışlık vardı, bu durum uçağın neden pistte hızlanmasının uzun zaman aldığını ve tırmanış için gücünün yetmediğini açıklıyordu. Araştırma ekibi motorların ne kadar güç sağladığına FDR kayıtlarından ulaşamadıkları için 737’nin CVR’ından ses analizi yaparak ulaştılar. CVR kokpitteki seslerin yanı sıra 737’de kokpite oldukça yakın bulunan motorların sesini de arka planda kayıt etmişti. Jet motorların dönüş hızlarına göre değişik frekansta ses yaymalarından faydalanarak motor gücüne ulaştılar. Sonuçlar sarsıcıydı, ses analizi motorların kalkış sırasında yüzde 70 güç sağladığına ulaştını söylüyordu. Kalkış sırasında tam güç uygulanması gerekirken neden daha düşük güç uygulandığı halen cevaplanamayan bir soruydu. Enkazdan çıkarılan EPR göstergesi bu soruya cevap olabilirdi. EPR önemli motor parametrelerinden biridir. Motorun hava alığında bulunan bir sensörden basınç bilgisini alarak motorun içinden geçen havanın basıncındaki artışı ölçer ve kokpite motorun itki değeri hakkında bilgi verir. CVR’dan kalkış sırasında 2. Pilot bu göstergelerde bir problem olduğunu düşünse de kaptanın yalnızca hız göstergesine odaklanarak sorunu göz ardı ettiği anlaşıldı. Bir diğer ilginç nokta ise enkazdan çıkarılan EPR’ın düşme anında donmuş göstergesinin; motordan alınamayacak kadar yüksek bir değeri gösterdiğiydi. Araştırmacılar 737 motorlarında EPR sensörünü de kapsayan anti-ice (buz oluşumunu engelleyen ısıtıcı sistem) olmasına rağmen sensörün gözeneklerinin buzlanma nedeniyle kapandığını varsayarak ellerinde somut kanıt olmasa da durumu simüle etmeye karar verdiler. Başka bir 737’de sensörün gözeneklerini bir parça bant yardımıyla kapatarak EPR değerlerinin gerçekte olduğundan daha yüksek gösterildiğini gözlemlediler. Uçuş ekibi kazadan önce motorlardan alınan güç yeterli olmasa da EPR’dan aldıkları yanlış değerle tırmanışa yetecek kadar güçleri olduğunu zannetmişti. 2. Pilot çarpmadan 5 saniye önce motor gücünü arttırsa da çok geç kalınmıştı. Bu senaryodaki yeni soru ise motorda anti-ice sistemi bulunmasına rağmen neden sensör buzla kaplanmış olabilirdi. CVR’dan uçuş ekibinin check list sırasındaki konuşmaları dinlendiğinde ise anti-ice sistemin devre dışı olduğu duyuluyordu. Kötü bir kar fırtınası altında anti-ice kapalıydı ve her iki pilot da açık olması gerektiğini düşünemedi. Pilotların mesleki geçmişleri incelendiğinde benzer hava koşullarında sadece birkaç kez iniş-kalkış tecrübeleri bulunmasının ve rötar sebebiyle acele ederek bir an önce havalimanından ayrılmak istemelerinin kazaya sebebiyet vermiş olduğu görüldü.