Uçak Kazalarının Sebepleri

Çarpışma öncesi kokpitte neler oluyor?

 

Uçak kazaları karşısında kaderci bir kişi, suçu derhal pilotaj hatasına bağlar ve politikacıların ve askeri liderlerin sıklıkla başvurduğu içi boş bir açıklamayla, meraklı kamuoyu ve kurbanların aileleri tatmin etmeye çalışılır. Ancak, tüm bunlar aslında kolaya kaçmak anlamına gelir ve kokpitte gerçekten neler olup bittiğini tam olarak açıklamaya yetmez. Peki, tüm bunlar ne anlama geliyor?

 

Bir uçak kazasına dair soruşturma raporunun en sonunda yer alan Olası Neden Özeti, kazanın niçin gerçekleştiğine dair resmi bilgi sunar; ancak raporlarda pek dikkate alınmayan ve nadiren sözü edilen bir faktör vardır: kumanda yapısının kırılganlığı. Söz konusu kırılganlık genellikle önemsenmez; kazanın pilotaj hatasından olduğu söylenirken, aslında kazanın ardında katı bir kumanda yapısının olabileceği görmezden gelinir. Kumanda sisteminde, sebep her ne olursa olsun, kokpitte yer alanlara tam yetki verilmez.

Uçak seyirlerinin ilk dönemlerinde, açık kokpitte bir tek pilot bulunurdu. Her gün ölümle burun buruna gelir ve hayatta kalmak konusunda büyük yetenek sergilerdi. Efsaneler arttıkça bu pilotların egosu da şişti. Benzer şekilde, askeri havacılıkta başarılı misyonların sayısı arttıkça kumandanlar da daha yüce ve heybetli bir konuma yükseltildi. Uçak teknolojisi ve güvenilirliği arttıkça pilotların da artık insan-üstü yeteneklere bağımlı olmasına gerek kalmadı; dolayısıyla standart prosedürleri kullanmaya başladılar. Her uçuşta Amerika’yı yeniden keşfetmeye gerek yoktu ne de olsa… Ancak, bu süre zarfında artık bireysel düşünceye fazla olanak tanınmıyordu; gerekli prosedürü uygulamaları yeterliydi. Ardından sektör büyüdü ve kokpite bir yardımcı pilot daha eklendi. Ardından, bir uçuş mühendisi ve denizaşırı uçuşlar için bir navigatör… Kokpit ailesi büyüdükçe şirketler de pilotlarda yeni özellikler aramaya başladılar. Ücret ve çalışma koşullarına dair sendikalar güçlendi ve hatta pilotlar için yaş limiti bile belirlendi.

Bu dönemde benimsenen hedeflerden biri; emirleri sorgulamaksızın uygulayacak pilotlar bulmaktı. Her kurumsal kararın nedenini merak eden dikkafalı kovboylardan oluşan bir personel değildi istedikleri. Peki, bu iyi eğitimli personeli nerede bulacaklardı? Orduda elbette! Ordudaki askeri pilotlar süper düzeyde eğitim görmüş ve çok deneyimli oldukları için değil; daha ziyade…

Askeri disiplinin yan ürünlerinden biri, otoriteyi kabul etme gereği ve istekliliğiydi. Zaman içinde ise, otoriteye uygun davranma zihniyeti gelişiyordu. Bundan sonra gelecek olan ise, kendi güvenliğini önemseme veya bu yönde hareket etme yeteneğinin yitirilmesiydi.

Misyon harikulade şekilde tamamlanmıştı. Söz konusu yetenek tamamen kaybolmasa da, yine de zedelenebilirdi. Bu karışıma bir de “kadercilik” eklendi mi, potansiyel olarak tehlikeli bir durumun gelişmesi an meselesiydi. Kuşaklar boyu bir kabullenme zihniyeti gelişti ve bu zihniyet havacılık dışında birçok mecrada da karşımıza çıkıyor. Örneğin işinizi elde tutabilmek için çenenizi kapatmanız gerekiyor; ve patronunuz ne söylerse kabul ediyorsunuz. Kazan kaldırmıyorsunuz; kumanda zinciri içinde kalıyorsunuz. Siyasi doğruculuk bir yaşam biçimi halini alıyor. Ardından, zaman içinde söz konusu zihniyet, çok daha itaatkar bir eğitim sisteminin tohumlarını atmış oluyor. Artık liderin söylediklerini sorgulamaksızın onun peşisıra gidiyorsunuz. İşte benzer bir düşünce şekli, pilotların, havacılık endüstrisinin tasarladığı her türü uçağı kullanmasını sağlıyor. Bu ölümcül bir tasarım olsa da, itaatkar zihniyet galip geliyor. Örneğin, sadece hidrolik kontrolü olan bir uçağı kullanmak, buna ilk elden verilecek bir örnek.

Otorite ve körlemesine itaat, kurulan düzen için mükemmel unsurlar olmakla birlikte, kokpitte baş gösterebilecek kritik durumlarda, operasyonun bekası ve başarısının tüm oyuncular tarafından hep birlikte sağlanması arzu edilir. Çoğu zaman uçuş mürettebatından bir veya birden fazla kişi, karar alma mekanizmalarının dışında bırakılabilir. Kokpitte insan karakterine dair her türlü nüans daha da büyütülüp, tüm açıklığıyla gözler önüne serilebilir. Ancak, herhangi bir anlaşmazlığı önlemek için, mevcut kumanda yapısı bir standart olarak kabul edilir ve bu standart başarısız olduğunda felaketlere maruz kalma potansiyeli oldukça artar. Sadece sistemi tatmin etmek için bir kumandanın egosunu korumak veya uygun olmayan bir prosedürü körlemesine izlemek, birçok zaman saçma gelebilir; ancak kokpitte yaşanan şey tam olarak budur.

Konuya dışarıdan bakan biri için, eğer kokpitteki uyuşmazlığı izlemek mümkün olsa, kimin haklı kimin haksız olduğu görülür. Ancak ne yazık ki kokpit kapısı her zaman kapalı kalır; hatta uçak düştükten sonra bile… Dolayısıyla, bu mesele pek tartışmaya açılmaz. Bunun bir istisnası, Washington’daki Fairchild Hava Kuvvetleri Üssü’nde bir Air Force B-52’nin düşmesidir. (1) Uçağın kaptanının ehlikeyif pilotluk geçmişi herkes tarafından bilinmekteydi; ancak kumanda yapısı öyleydi ki, değişiklik yapılması (uçuş statüsünden çıkarılması) neredeyse imkansızdı. Albayla birlikte uçmayı pek az insan reddederdi; ve herkes bu konuda konuşup dursa da, hiçbir girişimde bulunulmazdı. Sanki herkes kaçınılmaz sonun gerçekleşmesini bekler gibiydi. Olay gerçekleştiğinde, video kameralar B-52’nin görüntüsünü saniye saniye çekiyorlardı. Uçak, yerden yaklaşık yüz fit yukarıda 90 derece yana yatmış ve bundan sonra dengesini bulamamıştı. Askeri kumanda yapısı baki kalmış; ancak mürettebat ve milyonlarca dolarlık uçak helak olmuştu.

Uçağın düşüşü –veya sistemin başarısızlığı- kumanda yapısının doğasından ve birinci pilotun herhangi bir sebepten ötürü işlev gösteremediği durumda dönüşümlü olarak onun yerine geçilmesini gerektiren eğitimin bulunmayışından kaynaklanıyor. Kaza raporunda genellikle pilotun marjinal yetenekleri, kendisine gereğinden fazla güvenmesi ve kibirli oluşundan pek söz edilmez; ancak mürettebat bunun farkındadır; dolayısıyla kaza analizlerinde söz konusu etmenler göz ardı edilmemelidir.

1978-1980 yılları arasında, havayolu şirketleri, birinci pilotların, geniş mürettebatın ve karmaşık uçakların yönetiminden dolayı giderek iş yüklerinin artmış olabileceğini idrak etmeye başladı. Buna karşılık, otomasyona daha fazla ağırlık verilir oldu; ve pilotların gerekli eğitim müfredatına Mürettebat Kaynak Yönetimi dersleri eklendi. Söz konusu derslerin bu soruna çözüm olabileceği düşünüldü; ancak nafile. Çünkü, bu dersler, sadece kaptanın mürettebatı nasıl yöneteceğine odaklanıyordu. Bu bir başlangıçtı; ancak sorunlar baki kaldı. Aslında, kokpitteki kumanda üstünlüğü meselesinin nasıl ele alınacağını kimse bilmiyordu. Pilotluğun “kutsal kitabı”nı yazan uzmanların yaptığı teknik hataları sorgulamanın veya ortadan kaldırmanın hiçbir yolu yoktu. Uçak mürettebatının faaliyet el kitabında yazan kötü usuller, FAA (Federal Aviation Administration – Federal Havacılık İdaresi) tarafından da kabul edilmiş ve “kutsallık” mertebesine erişmişti. Bu hatalı usulleri yok sayan pilotlar ise, “dikkatsiz hilekarlar” olarak adlandırılırken, bu kutsal kitabı yazanlar “uzman” olarak kabul ediliyordu. Ancak bu iki benzetme de %100 doğru sayılmazdı.

Mürettebat Kaynak Geliştirme, daha etkin bir girişim olabilir. Bu tür bir eğitim, mürettebatın başarılı misyonlara daha etkin katkı sağlamalarına imkan tanırken, gelişen durumlar karşısında birer robot gibi itaat etmelerinin önüne de bu şekilde geçilebilir. Yapılacaklar listesini harfiyen takip ederek bir uçağın düşüşü engellenemez.

Aşağıdaki beş uçak kazasında toplam 1076 kişi öldü. Kaza raporlarında sıralanan olası nedenler ise, madalyonun sadece bir yüzüydü.

lKLM/Pan Am B747s, İspanya Tenerife Havalimanı, 27 Mart 1977, 583 ölü [2]

United Airlines 173, Portland, 28 Aralık 1978, 10 ölü [3]

American Airlines DC-10, Chicago, 25 Mayıs 1979, 273 ölü [4]

Delta Airlines L-1011, DFW Havalimanı, Teksas, 2 Ağustos 1985, 137 ölü [5]

Avianca 52, Cove Neck, NY, 25 Ocak 1990, 73 ölü [6]

Ne ilginçtir ki, Fairchild, Tenerife, DFW, Teksas ve Cove Neck’teki kazalarda, herhangi bir işlev bozukluğuna rastlanmayan ve mükemmel derecede iyi uçaklar bulunuyordu. Portland’daki diğer kazada ise, iniş takımında çok küçük bir sorun bulunan bir uçak söz konusuydu. Chicago’daki uçak kazasında, uçak, acil iniş izni istemişti; ancak hava koşulları çok iyiydi ve uçağın uçuşa elverişli olduğu daha sonraları tespit edilmişti. Aslında uçak uçuyordu ve kendisinden istendiği şekilde yükseliyordu; ta ki pilot uçuş profilini değiştirip, tavsiye edilen ve onaylanan usullere uygun davranana kadar. Peki, Tenerife’de havacılık tarihinin en kötü uçak kazasına neden olan şey neydi? Diğer trajik ve önlenebilir kazaların nedenleri ne olabilirdi?

Chicago’daki DC-10 kazası dışında diğer tüm kazalarda en büyük suç, kumanda yapısındaki kusurda aranabilir. Bu kazalarda, kumanda alternatiflerini uygulamak konusunda yardımcı pilot ve diğer mürettebat çekimser kalmış; kaptan ise yanılmaz olduğunu varsaymıştı. Chicago kazasına ise, prosedürlere körlemesine bir güven neden oldu.

Uçuş topluluğu, kumanda yapısına sahte bir bağlılık sergiliyor; ancak uçağın kaptanının üstünlüğü ve yanılmazlığı ön planda tutuluyor. Yardımcı pilot ise, iş dünyasındaki sekreterlere benziyor. Emirleri alıyor; kağıt işlerini yapıyor; ancak şirket için bir karar vermiyor. Kurumsal bir şirketin CEO’su çuvalladığında, yönetim kurulu kendisine bir başka lider belirliyor. Bir kaptan çuvalladığında ise, büyük bir boşluğun ortaya çıkma olasılığı var; bu boşluğu yaygınlaştıran ise, sistemin bizzat kendisi. Şöyle ki, kötü bir usul ortaya çıktığında (genellikle uçak kazasından sonra), uçuş manüeli değiştirilir sadece… “Hilekar” pilotlar ise, daha iyi güvenlik sağlayan değiştirilmiş usulleri zaten bir süredir kullanmaktadırlar.  

Tenerife kazasında yedi kişi, olayın oluş anını saniye saniye izlediler ve sadece birkaç sönük bilgi vermekle yetindiler. (7) Temelde, KLM uçağı, oldukça sisli koşullar altında aynı pistte ters yönde ilerleyen Pan Am uçağının güzergahına doğru havalanmıştı; ancak her şey bu kadar basit değil. Olayda suçu bulunan birçok taraf var. Sözü edilen yedi kişi, havaalanının kontrol kulesi operatörü, Pam Am uçağının kokpitindeki üç mürettebat ve KLM uçağının üç mürettebatından oluşuyordu. Aslında, kararları sadece kule operatörü ve iki kaptan verirler; ancak her iki uçağın diğer mürettebatı ve kaptan muavinleri o sırada ne yapıyordu?

Gelenekler ve alışkanlıklar, bir kaptanı zirve noktasına yükseltebilir; ve eğer bu kişi, savaşlarda kaydettiği başarılarla, mesleki duruşuyla veya özel yetenekleriyle nam salmışsa, artık onun yanılma payı neredeyse hiç yoktur. Uçuşu kumanda eden kişi kimseye hesap vermeyen bir noktaya varmışsa ve kendi kendisini çok önemli görüp, gözü başka hiçbir şey görmez olmuşsa, sağduyu ve mantığa başvurma yeteneği de zedelenmiş demektir. Bu, havacılıkta arzu edilmeyen bir durumdur; ne de olsa bir kişinin gözü hiçbir şeyi görmediğinde kötü şeyler yaşanabilir. 

KLM pilotu, sadece pilot olmasının dışında en azından şirket yapısında daha fazla bir şey ifade ediyordu. Diğerlerinin kıdemli kaptanıydı ve eğitim veriyordu. Şirketin kıdemli eğitim kaptanı olarak muhtemelen halihazırda KLM pilotlarının hepsini olmasa da büyük bölümünü o eğitmişti. Pilotlar arasında yaşayan bir efsane olarak kabul edilirdi. Dahası, üst yönetim tarafından da oldukça saygı gören birisiydi. Şirketin yayınlarında onun resmi en önde kullanılırdı. Bu büyük resme bakıldığında, belki de kendisini bu yolculuğun pilotu olmasının dışında daha büyük bir ortamda konumlandırmıştı. Şirket merkezinde çalışan bir yönetici olsaydı, belki de otel masraflarından tasarruf etmeyi, sorunları çözmeyi, müzakerelerde bulunmayı, yani sıradan bir pilotun endişe etmeyeceği şeyleri düşünüyor olabilirdi. Ancak o gün şirket merkezinde değildi. Kariyerinin büyük bölümünü, çarpışma anlarının da tüm şiddetiyle -ancak tehlikesiz bir şekilde- bizzat yaşandığı uçuş simülatörlerinde pilotları eğitmekle geçirmişti. Bir sinsi etmen daha vardı: bir uçuş simülatöründe, eğitim veren kaptan, kalkış izni istemez; izni kendisi verir. Bu sürece müdahil olan bir kontrol kule operatörü de bulunmaz. O sisli Mart ayında nerede olduğunu aniden unutmuş olabilir miydi? Kokpitin ses kayıt cihazından geriye kalan konuşmada, kim olduğunu unutmadığı anlaşılıyor.

Park noktasından iki uçağın çarpıştığı alana kadar birçok noktada, iki uçağın mürettebatından herhangi birisi, alternatif bir eylem planını izleyebilirdi ve izlemeliydi de. Elbette kontrol kulesi operatörü de, KLM uçağı havalanana dek Pan Am uçağının ilerleyişini durdurabilirdi. Kontrol kulesini yaptığı yasa-dışı değildi; muhtemelen de tek bir pisti olan ve taksilerin geçişi için uygun bir güzergahın bulunmadığı havaalanında zaten bunu her gün yapıyordu. Yoğun bir sisin olduğu, bu yüzden de görüş mesafesinin azaldığı, iki uçağın da pozisyonunu net bir şekilde belirleyecek bir radarın da olmadığı bir ortamda bu gereksiz riski almanın ne gereği vardı? Öte yandan, KLM’nin yardımcı pilotu da, son gayret olarak uçağın frenlerine yüklenebilirdi veya geriye doğru gazı kesebilirdi.

Kazanın üzerinden iki buçuk yıl geçtikten sonra, bir DC-10 Chicago O’Hare Havaalanından kalktı ve motorlarından birini kaybetti. Motor uçaktan aşağı düştü. Uçak, ayrıca, uçuş denetimlerini çalıştıran üç hidrolik sistemden birini de kaybetti. Ancak DC-10’da uçuşun devamı için tek bir hidrolik sistem gerekiyordu ve 2 ve 3.sistemler normal şekilde çalışıyorlardı. Kaybolan motor, beraberinde hidrolik pompasını da almıştı; yani 1.sistemin kalbini! Motorun ve hidrolik sistemin kaybıyla eş zamanlı olarak, kanatlardaki hareketli kumanda yüzeyi de içeriye çekilince, bu kanatta irtifadaki tutunma hızı azaldı.

Üç motorlu uçak, iki motorla uçacaktı; zaten öyle de oldu. Ta ki pilotlar, “kutsal kitapları”nda yazılan onaylanmış uçuş profilini değiştirene kadar. Motorun çalışmaması durumunda, yükselme profili hızının V2+ 10’tan daha fazla olması gerekiyordu. Zaten o sırada 172 knot’un üzerinde bir hızla ilerliyorlardı. Ancak, prosedürel hedef hızı doğrultusunda hızları azaltıldığı için uçağın sol kanadı irtifa kaybetti ve uçak yere çakıldı.

Bu tür normal-dışı durumlarda, pilot, havada erişilen hızı sürdürecek kadar zeki davranır. Ancak, DC-10’un durumunda, havadaki hız kritik önem arz ediyordu. Bir prosedüre uygun davranılacak diye mevcut hızı düşürmek iyi bir fikir değildi. Ancak, bu prosedür, şirketin faaliyet el kitabına yazıldığı an, Tanrı’nın kelamı misali, kutsal sayılıyordu. Kazanın ardından uçuş profili değiştirildi; dolayısıyla kılavuz el kitabında yazanlar da…

1985’in sıcak bir yaz günü, bir Lockheed L-1011 jumbo jet, DFW havaalanının güneyine doğru yaklaşmaktaydı. [8]  Ancak uçuş güzergahında bir anda aktif bir gökgürültülü fırtına başladı. Uçağın tam önünde şimşekler çakıyordu ve bu durumun üstesinden ivedilikle gelmek gerekiyordu. Uçak güzergahında ilerlemeye devam etti. Pilotun, o gün biraz sinirli olan Tabiat Ana’yla mücadele etmesi gerekiyordu. Kendilerine doğru gelen ve açıkça tehlike oluşturduğu görülen bir durumu önlemek için hiçbir eylem planı yoktu. Etraflarındaki bölge ise, sakindi ve birkaç mil dahilinde en az üç alternatif havaalanı vardı; onlardan birine inebilirlerdi, yakıtla ilgili bir sorun yoktu.

Ancak fazla düşünmeden, inanılmayacak bir hızla, felaketin tam ortasına doğru ilerlediler. Fırtına bulutlarını açıkça görürseniz, onlara doğru körlemesine doğru gitmezsiniz. Bu iyi bir fikir değildir; ve kötü şeyler olacağı bellidir. Pilotun kişiliğini pek bilmesek de, kokpitte o anda hangi faktörlerin iş başında olduğunu söylemek imkansız. Ancak, şu da görülüyor ki, pilot uçuş anında inisiyatif almamış, karar vermemişti. Peki ya neden?

Belki de, yardımcı pilot koltuğunda oturan biri için en zorlu görev, bir kaptandan direktif alırken, potansiyel olarak tehlike arz eden bir eylemi nasıl sonlandıracağıdır. Bu konuda kendilerine eğitim verilmelidir. Öte yandan, kaptanların da, diğer mürettebatla anlaşmazlıkları tespit edip çözümlemek konusunda eğitilmesi gerekir. Titanic’in dümencisi, buz dağına doğru son hızla –hem de gece vakti- ilerlemenin pek de sağlıklı bir karar olmayacağı konusunda kaptanı uyarsaydı sonuç böyle olur muydu?

14 Nisan 1912 günü Kaptan John Edward Smith –ki kendisi White Star Line’in en prestijli kaptanıydı-, dünyanın teknolojik olarak en ileri buharlı gemisini, Titanic’i kullanıyordu. (9) O gece Titanik, Kuzey Atlantik’te ilerliyordu. Bölgedeki diğer gemiler ise gecenin geçmesini bekliyorlardı; çünkü Atlantik Okyanusu’nun bu karanlık bölümünde bazı aysberglerin olduğu biliniyordu. KLM Boeing 747 de, tıpkı Titanic’e benziyor. Tek farkı, aysbergin birkaç yüz fit ileride görüldüğünde saatte yaklaşık 150 mil hızla ilerliyor olmasıydı.

Daha önceleri eğitim sırasında yardımcı pilotun, kaptanın kendisinden talep ettiği tüm manevraları yapmasına gerek yoktu. Bununla birlikte, eğer kaptan pilot herhangi bir sebeple aciz kalırsa, yardımcı pilotun, bu konuda eğitim almamasına karşın gereken manevralardan herhangi birini tek başına gerçekleştirmesi gerekebilirdi. Gündelik düzende bazı şeyleri sadece kaptanın yapmasına izin veriliyor ve asıl sorun buradan kaynaklanıyor. Örneğin uçuş planını sadece kaptan imzalayabiliyor; motoru başlatan, uçağı pist üzerinde ilerleten ve bazen tüm iniş ve kalkışları gerçekleştiren de sadece kaptan oluyor. Bu konuda eğitimini alan, yetenekli bir yardımcı pilot da tüm bunları yapabilir. Ancak, yıllar boyu kendisinden gereğince faydalanılmadıktan sonra, şu da bir gerçek ki, yardımcı pilot artık o kadar da yararlı görülmüyor.

Kumanda yapısı yeniden gözden geçirilmeli; kokpitteki “kutsallık odaklı zihniyet” yok edilmeli; çok daha kapsamlı bir eğitim sistemi getirilmelidir. Kötü usuller, her zaman için yıkıcı sonuçları beraberinde getirir. Chicago kazası sırasında uygulanan “motorların devreden çıkması” usulünün duruma uygun olmadığı ve düşük irtifada uygulayarak, bunun işe yarayıp yaramayacağını deneyimlemenin zamanı olmadığı açıkça ortada. Uçuşun “kutsal kitapları”na ve onları kaleme alanlara körü körüne bağlılık, o gün Amerikan DC-10 uçağının yolcularına ve mürettebatına pek iyi sonuçlar getirmedi. Kumanda yapısı çerçevesindeki standardizasyon ve uçuş usullerine uygunluk, genellikle kolay bir uçuş rutini sağlar; ancak bu kuralların mevcut duruma uygun olmadığı zamanlar olabilir. Yukarıda sözü edilen kazaların hepsi, eğer mevcut prosedürlerin dışına çıkılıp alternatif bir oyun planı getirilmiş olsaydı önlenebilirdi. Ancak insan doğası gereği, bir kişiden, uzun süreler bir kutunun içinde çalışıp ardından bir anda kutudan dışarı çıkması ve bir kumanda performansı sergilemesi beklenemez.

Öte yandan, kumanda sistemi de alternatif oyun planlarını pek kabul edeceğe benzemiyor. Mürettebat Kaynak Yönetimi, bu durumu ele almak üzere bir girişimdi; ancak gerek insan doğasının karmaşıklıklarından, gerekse yıllardır süren otoriter eğitimlerden dolayı bu soruna bir çözüm getiremedi.

Sağlıklı bir kokpit, tüm mürettebatın kendisini özgür hissettiği ve uçağın operasyonunda muhakeme yapabildiği bir ortamdır. Sağlıksız kokpit ise, tek bir sesin işitildiği ve geri kalan mürettebatın yukarıda sözü edilen gerekçelerden dolayı elinin kolunun bağlı kaldığı bir kokpittir. Teknoloji akıl almaz bir hızla ilerlerken, insan mühendisliği henüz mükemmeliyete varamadı.

Daha önce sözü edilen kazalardaki tüm mürettebat deneyimli ve kalifiye idi; ancak yolcularla birlikte yaşamlarını kaybettiler. Kader, yolculuklarını böldü; çünkü teknoloji ve insanoğlu arasında bir anlaşmazlık çıkınca, alışkanlıklar ve geleneklerden dolayı onların performansı kösteklenmişti