16 Ocak 2017 Pazartesi günü UTC 01:19 da (Bişkek/Kırgızistan saati ile (BSİ) sabah 07:19 da) Türk Tescilli TC-MCL Boeing 747-412F Kargo Uçağı Manas Uluslararası Havaalanı’na inişi esnasında pisti aşarak binaların üzerine düştü.

Kazanın neticesinde uçakta bulunan dört değerli havacımız ve uçağın üzerine düştüğü binalarda ikamet eden otuz beş kişi hayatlarını kaybetti. Hepsine Allah’dan rahmet diliyorum.

Kazanın sonrasında IAC (Interstate Aviation Committee – Rusça Kısaltması: MAK) ICAO Annex 13 Paragraf 7.4 gereği olarak ön raporunu yayınladı. (IAC Kırgızistan’ın da üye olduğu devletlerarası bir sivil havacılık kuruluşudur. Bu kuruluş Rusya ve diğer üye olan devletlerde meydana gelen uçak kazalarının kaza/kırım araştırma ve raporlama çalışmalarını yürütmektedir.)

                      Şekil 2. TC-MCL kazası Ön Raporu Kapak Sayfası

TC-MCL, Boeing 747-412F kargo uçağı uçağı olayın gerçekleştiği sırada 14 yaşında idi. 46820 saat uçmuştu ve 8303 kalkış gerçekleştirmişti. Uçak Türk tesciline geçmeden önce (Şubat 2003-Ar alık 2015) Singapur Havayolları filosunda görev yapıyordu.

Uçak kazanın öncesinde Hong Kong daki Chek Lap Kok Havaalanı’ndan havalanmıştı. Bişkek de yakıt ikmali ve ekip değişimi yapılacak ve daha sonra İstanbul’a devam edilecekti. Uçağın TOW ‘u (Kalkış Ağırlığı) yaklaşık 342500 kg idi. Kalkıştan 5 saat 29 dakika sonra 16 Ocak 2017 Pazartesi günü UTC 00:41 de ((BSİ) sabah 06:41 de) Bişkek Hava Kontrol Bölgesi’ne girildi.

Uçağın uçuş verilerini kayıt altına alan DFDR cihazı ile kokpit içindeki sesleri kayıt altına alan CVR cihazı kazanın sonrasında kaza yerinde bulunmuşlardır.

DFDR ve CVR cihazları Kırgız, Türk ve ABD li uzmanların da katılımı ile IAC laboratuarlarında çözümlenmişlerdir. DFDR ve CVR cihazlarından elde edilen verilerden kazanın sebeplerini belirlemek için yararlanılmaktadır.

Son yaklaşma dikey uçuş eğrisi

Ön kaza raporunda yer alan “Son yaklaşma dikey uçuş eğrisi” elde edilen verilerden yararlanarak çizilmiştir ve kazanın öncesindeki üç dakikada uçağın 26 no lu pist eşik yüksekliğinden ve deniz seviyesinden olan irtifasının zaman ile değişimini vermektedir. 26 no lu pistin deniz seviyesinden yüksekliği 2055 feet dir. Dolayısı ile yeşil renkli harfler ile gösterilen QNH barometrik (deniz seviyesine göre) irtifa ile kırmızı renkli harfler ile gösterilen 26 no lu pist eşiğine göre irtifa arasında 2055 ft farklılık bulunmaktadır. Aşağıdaki şekilde uçuş haritalarına göre yaklaşma sırasında piste olan mesafeye (Raporda uçağın pistin VOR/DME noktasına olan mesafesi piste olan mesafe olarak belirtilmektedir. Dolayısı ile, pistin başlangıcı bu mesafeden 0.8 nm daha ileridedir. ) referans ile uyulması gereken irtifa ve süzülme açısını gösteren eğri mavi renk ile gösterilmiştir. Uçağın son üç dakikada gerçekleştirdiği dikey uçuşu piste olan mesafeye referans ile gösteren eğri ise magenta renk ile gösterilmiştir.

Kaza Nasıl Oldu?

Uçağın kazanın öncesindeki son üç dakikasını gösteren son yaklaşma uçuş eğrisi kazanın nasıl olduğuna dair ipuçlarını da barındırmaktadır. Eğride UTC saat referansları kullanılmıştır.

01:14:05 de Lokalizer sinyalinin alınması ile 01:17:09 daki GO-AROUND teşebbüsü arasında geçen üç dakika içinde ne olmuştur?

Lokalizer sinyalinin alındığı sırada uçak 3600 ft (pist eşik irtifasına göre) den geçmektedir. Yaklaşma haritasına göre ise Lokalizer sinyalinin alındığı sırada uçak 1345 ft (pist eşik irtifasına göre) yükseklikte olmalıdır.

Uçak Pist eşiğine 1.7 mil kaldığında 1345 ft (pist eşik irtifasına göre) yüksekliğe inmiştir. Bu sırada uçak olması gereken süzülme açısı yüksekliğinden yaklaşık 400 ft yukarıdadır. Glideslope (Süzülme açısı) sinyali ilk defa saat 01:15:52 de alınmıştır. Glideslope sinyalinin alınması ile uçak otomatik olarak inişe başlar. Bu sırada dikey iniş hızı 1425 ft/dakika dır. Uçak haritalara göre olması gereken süzülme açısı yüksekliğinden yaklaşık 1000 ft yukarıdadır. Bu durumda uçağın pist eşiğine teker koyması için pratikte mümkün olmayan 9 derecelik bir süzülme açısı gerekmektedir. Oysa ki uçağın iniş için tanımlı süzülme açısı 3 derecedir.

01:16:01 de uçak Middle Marker üzerinden geçtiğinde 1245 ft (pist eşik irtifasına göre) yüksekliktedir ve haritalara göre olması gereken yükseklikten yaklaşık 1010 ft yukarıdadır. Glideslope inişinin başlamasından itibaren Uçuş Ekranında yer alan Glideslope işareti -4 ve +4 dereceler arasında sürekli olarak oynamaktadır.

01:16:07 de 1095 ft (pist eşik irtifasına göre) yükseklikte AP CAUTION ikazı ve FMA FAULT 2 hata durumualınır. Bu ikazlar uçuşun sonuna kadar sürekli olarak tekrarlanır. FMA FAULT 2 hata durumu otopilotun Glideslope sinyalini takip edemediğini ve sinyal alınıncaya ya da pilotlar tarafından otopilot devreden çıkarılıp inişten vazgeçilinceye (pas geçilmesi) kadar üç derecelik sabit bir süzülme açısı ile uçağa kumanda verdiği anlamına gelir.

Bu arada EGPWS cihazı ( Yere tehlikeli yaklaşmalarda ikaz veren cihaz) 5 defa “Gideslope” ikazı verir.

01:17:04 de uçak 26 no lu pistin bitiş çizgisini geçtiğinde halen pistin üzerinden 110 ft yukarıdadır. Karar yüksekliği (Decision Height) 99 ft dir. Pilotlar pist ile görsel temas kurulmadığını teyit ederler ve DFDR kayıtlarına göre 58 ft Radyo Yüksekliğinde uçağa TOGA komutu verirler.

TOGA komutu ile motorlardan gelen güç 1.4 g lik bir dikey ivmeyi sağlar ve uçağın alçalmasını durdursa da bu yeterli olmaz. TOGA komutunun verilmesinden 3.5 saniye sonra uçak araziye ve engellere çarparak parçalanır. Uçaktan dökülen yakıt da yangına yol açar.

İkazlar Hakkında Bilgi:

1. a) FMA FAULT 2 Hata Durumu

Uçağın Süzülme Açısı sinyalini takip edemediğini gösterir.

Boeing 747 FCTM (Flight Crew Traing Manual, sayfa 5.19 ve 5.20) ye göre FMA FAULT durumu kokpitte aşağıdaki ikazlar ile kendini gösterir.

• PFD de bulunan Yükseklik (Pitch) Flight Director çubukları kaybolur.
• PFD lerde bulunan ve G/S modunda bulunulduğunu gösterecek yerde (FMA) sarı bir çizgi çıkar.
• Her iki Master Caution lambası da yanar.
• Master Caution Sesli İkazı aktive olur.
• EICAS üzerinde sarı renkli bir AUTOPILOT ikaz mesajı çıkar.

Bu sırada Otopilot devreden çıkmaz. Otopilot gerçek süzülme açısı sinyalini takip edemediği için uçağın inertial sisteminden gelen verileri kullanarak hesapladığı 3 derecelik bir süzülme açısı ile uçağa alçalma komutu verir. Bu durum süzülme açısı yakalanıncaya ya da otopilot uçuş ekibi tarafından devreden çıkarılıncaya kadar sürer. Boeing firması inertial sistemi ile süzülme açısı oluşturma özelliğinin 737, 747-400/-8, 757, 767 ve 787 modellerinde olduğu ve bu özellik sayesinde G/S (Glideslope) ya da LOC (Localizer) sinyallerindeki geçici bozulmalarda inişin devam ettirilebildiği bilgisini vermektedir.

1. b) “GLIDESLOPE” ikazı (EGPWS mod 5)

1000 ft radyo yüksekliğinde 1.3 noktadan fazla süzülme açısı farklılığında yumuşak alarm verilir: İkaz lambası yanar ve GLIDESLOPE sesli ikaz anonsu en şiddetli sesin beşte biri seviyesinde yapılır .

300 ft radyo yüksekliğinin altında iken 2 noktalık süzülme açısı farklılığında sert alarm verilir: GLIDESLOPE sesli ikaz anonsu en şiddetli ses seviyesinde ve sürekli olarak yapılır.

Emniyet Tavsiyeleri:

Ön raporda kazaların önlenmesine yönelik olarak aşağıdaki konularda emniyet tavsiyelerinde bulunulmuştur:

1. Uçuş ekibinin özellikle ICAO CAT II ve CAT III yaklaşmaları yaparken yaklaşma haritalarında yer alan referans noktalarında (FAF, LOM, LMM) uçağın haritalarda verilen yükseklikleri aşmadığını kontrol etmeleri tavsiye edilmektedir.
   
   
2. Uçuş ekibinin yer referansları görülemiyorsa belirlenmiş karar yüksekliğinden daha aşağıya inilmeden pas geçme prosedürünü başlatmaları tavsiye edilmektedir.
   
   
3. Hava Trafik Kontrol Personelinin (ellerinde uygun ekipman var ise) özellikle ICAO CAT II ve CAT III yaklaşmalarında ve Düşük Görüş Prosedürlerinde uçağın yüksekliğinin yaklaşma haritalarında verilen yüksekliklerden miktarlı sapması durumunda uçuş ekibini bilgilendirmesini zorunlu kılacak şekilde prosedürlere ve hava trafik kontrol personelinin iş tanımlarına değişiklikler getirilmesi tavsiye edilmektedir.
   
   
4. Boeing’in her hangi bir modelini filosunda bulunduran tüm havayollarının üst düzey yönetimlerine uçuş ekiplerinin Glideslope İnişlerinde Otopilot’un Inertial Mod’a geçmesi durumunda oluşacak uçuş operasyonu hakkında farkındalıklarını arttıracak, bilgilenmelerini sağlayacak teorik ve pratik (ihtiyaç duyulursa) eğitimler düzenlemeleri tavsiye edilmektedir. Bu tavsiyenin diğer üreticiler tarafından üretilmiş uçaklar için de uygulanabilirliği incelenmelidir.
   
   
5. FAA in ve Boeing firmasının, LAND 3 ve LAND 2 modlarında glideslope sinyalinin alınamaması ve inertial glideslope inişi ile sabit 3 derecelik açı ile iniş devam ettirilirse pistte uygun alana iniş yapılamayacağının hesaplanması durumunda inertial glideslope inişinin yapılmasını engelleyecek şekilde Otopilot Çalışma Mantığını değiştirmenin mümkün olup olamayacağını incelemeleri tavsiye edilmektedir. Diğer uçak sertifikasyon otoritelerinin de ilgili uçaklarının gerçek otopilot algoritmalarını dikkate alarak bu tavsiyenin kendileri için de uygulanabilirliğini incelemeleri tavsiye edilmektedir.
   
   
6. Havaalanı yönetimlerinin havaalanlarının çok yakınlarında yapılanma var ise bunların kabul edilebilir olup olmadıklarını incelemeleri ve çok yakın yapılar bulunması durumunda ilgili otoriteler ile işbirliği yaparak gerekli kararları almaları tavsiye edilmektedir.

Bu yazının konusu olan kaza ön raporunun tamamına (İngilizce olarak) IAC’nin: http://mak-iac.org/upload/iblock/7f7/Preliminary%20Report%20Boeing%20747-412F%20TC-MCL.pdf adresinden erişilebilir.