Bir önceki yazımızda sürdürülebilirlik konusunda bilgiler paylaşmıştık. Bu yazımızda
havacılıkta emniyet yönetim sistemi hakkında bilgi veriyor olacağız.
Örgütlenmeden kaynaklanan kaza kavramının endüstri çapında kabulü, Profesör James
Reason tarafından geliştirilen güçlü bir model tarafından mümkün kılınmıştı. Bu modele
göre, kazalar, ortaya çıkmalarına neden olan bir dizi etkenin bir araya gelmesini
gerektiriyordu. Bu etkenlerin her biri zorunlu olsa da, kendi başına sistemin savunmasını
aşmaya yeterli değildi.
Havacılık gibi karmaşık sistemler derinlemesine savunma katmanlarıyla son derece iyi
savunulduğundan, havacılık sisteminde tek noktadan kaynaklanan arızalar son derece
nadirdir.
Donanım arızaları veya operasyonel hatalar hiçbir zaman emniyet savunmalarının ihlalinin
nedeni değillerdir, ancak tetikleyicileridirler.
Emniyet savunmalarının ihlalleri, sistemin en yüksek seviyelerinde verilen kararların
gecikmeli bir sonucudurlar, etkileri veya zarar verme potansiyelleri belirli operasyonel
koşullar tarafından etkinleştirilene kadar etkisiz halde kalmışlardır (örtük/gizli koşullar).
Bu türden belirli koşullar altında, insani hatalar veya operasyonel seviyedeki etkin hatalar
sistemin yapısında yer alan emniyet savunmalarının ihlal edilmesine olanak sağlayan örtük
koşulların tetikleyicisi olurlar. Reason modeli ile geliştirilen kavramda, tüm kazalar hem etkin
hem de örtük koşulların bir kombinasyonundan oluşur.
Tehditler; kurumsal faktörler, işyeri koşulları veya insan hataları/ihlallerden kaynaklanabilir.
Belirti göstermeyen potansiyel tehlikeler (örtük koşullar); kazadan önce aslında sistemimizde
olan fakat tetikleyici etkenlerle ortaya çıkan durumlardır.
Bariyerler; emniyet risklerine karşı sistem tarafından sağlanan çarelerdir. Bu önlemler düzenli
olarak gözden geçirilmeli ve kontrol altında olmalıdır.
Tüm bu şartlar altında var olan risklerin değerlendirilmesinin yapılması gerekmektedir. Risk
değerlendirme çalışmalarına katılan ekip üyelerinin;
Risk analiz metod bilgisi,
Tehlikeler hakkında bilgi,
İç ve dış faktörler ile yapılacak işlemler arasındaki ilişki,
Yapılacak işlemler ile ilgili disiplinler hakkında bilgi sahibi olması gerekmektedir.
Bir tehlike, personelin yaralanması, donanım veya yapıların hasar görmesi, malzeme kaybı
veya belirli bir işlevin gerçekleştirilmesi becerisinin azalmasına neden olma potansiyeline
sahip bir koşul veya nesne olarak tanımlanır.
Tehlikelerin anlaşılması,
Tehlikelerin tanımlanması,
Tehlikelerin analizi,
Tehlikelerin dokümantasyonu gerekmektedir.
Tehlike Örnekleri
Arabalarda TV bulundurmak (tehlikeli durum)
Arabada TV seyretmek (tehlikeli davranış)
Sigara içmek (tehlikeli davranış)
Domuz gribi salgını (tehlikeli durum)
Yorgun, zaman baskısı altında çalışan teknisyen, ölçü aletlerinin kalibrasyonunu garanti altına
alamayan kontrol sistemi (tehlikeli durum)
Havaalanında 25 knot’luk yan rüzgar, yoğun kar yağışı (tehlikeli durum)
Pistte bir önceki iniş sırasında uçağın motorundan düşen keskin metal bir şeridin varlığı
(tehlikeli durum)
Tehlike olarak adlandırılan tehditler, istenmeyen olayları, durumları yaratan faktörlerdir.
Tehlikelerin doğuracağı sonuçlar, riski yaratan unsurlardır. Arabalarda TV bulundurmak
(tehlikeli durum) ve TV seyretmek birer tehlike; bunlara bağlı olarak arabaların yoldan
çıkması ya da şerit değiştirerek kaza yapması ise sonuçtur.
Tehlike-sonuç-emniyet riski üçlemesindeki döngü
a) Pist üzerinde doğrudan yandan esen 15 deniz mili hızındaki rüzgar bir tehlikedir;
b) Pilotun kalkış veya iniş sırasında uçağı kontrol edememesi nedeniyle pistten yana doğru
çıkış potansiyeli, tehlikenin sonuçlarından biridir
c) Pistten yana doğru çıkışın sonuçlarının, alfanümerik bir uzlaşmaya dayalı olarak ciddiyet ve
olasılık terimleri ile ifade edilen değerlendirilmesi, emniyet riskidir.
İstenmeyen olaylar ‘Undesirable Events’ (UEs), tehlike ve riskler ile olay ve kazalar arasında
ara adımlar olarak değerlendirilebilir.
İstenmeyen olaylar UE, istenmeyen operasyonel durum ‘Undesirable Operational State’
(UOS) olarak adlandırılan bir kaza senaryosunda bir aşamayı tetikler.
Risk kontrolleri, UE ve UOS’ları önler. Bir istenmeyen operasyonel durumun kaza ile
sonuçlanmasını engelleyen controller, kurtarma bariyerleri olarak adlandırılır. Olayın veya
kazanın etkisini azaltan kontrollere azaltma bariyerleri denir. Bu yaklaşıma emniyet papyonu
(Safety bow-tie) adı verilir.
Emniyet papyonu modeli: ‘Durum kontrol kaybı ‘ nedeni ile oluşan kazaların sezgisel bir
gösterimidir. Papyon, operasyonların sürdürülmesi gereken güvenli zarfı temsil ederken,
istenmeyen olayların UE’lerin pozisyonu, kaza veya olay senaryolarına gidişi temsil eder.
Model ayrıca, yerinde risk kontrollerinin izlenmesinin ve yönetilmesinin önemini ve
gerektiğinde risk kontrollerini uygulamaya koyma veya uyarlama ihtiyacını göstermektedir.
Emniyet papyonunu gösteren şema yukarıda verilmektedir.
Emniyetli günler dileği ile…
Referanslar:
1-ICAO SMS notes
2-Bozkurt, Y., ‘Safety Related Productivity in Aircraft Maintenance’, Ph.D. Thesis, ITU
Institute of Physical Sciences, Department of Aeronautical and Astronautical Engineering,
(2013).
3-EHEST SMS Manuel.