Hatalar Zinciri:
Yeni Zelanda’ya Gidemeyen Uçak
D-AXLA kuyruk numaralı A320-232 uçağının başına gelenler, iade bakımı gibi bakımların sonrasındaki test uçuşlarının, kendilerine özgü risklerinin doğurabileceği sonuçların en kötü örneklerinden birisi, olarak kabul edilebilir.
Baş rollerinden birinde, B737 Max uçağının MCAS kazaları ile, bütün dünyanın kendisinden haberdar olduğu AOA sensörlerinin oynadığı bu kaza, 27 Kasım 2008 tarihinde, bir Airbus A320 uçağının Fransa’nın İspanya sınırına yakın sahilinin yedi kilometre açığında, stola girerek Akdeniz’e düşmesi ve uçaktaki üç pilotun, üç teknisyenin ve bir sivil havacılık otoritesi yetkilisinin yaşamını yitirmesi ile sonuçlandı.
Uçak, Fransa’daki Perpignan–Rivesaltes havaalanından havalanmıştı. Alman XL havayolu firması, uçağı sahibi olan Yeni Zelanda havayolu firmasına iade etmeden önce, uçağın bakımı yapılmış ve uçak Yeni Zelanda havayolu firmasının renklerine boyanmıştı. Test uçuşunun sonrasında, uçağın Alman D-AXLA olan kuyruk numarası, Yeni Zelanda ZK-OJL kuyruk numarasına geçecekti. XL havayolu firmasının Alman Pilotlarının kullandığı uçak, Yeni Zelanda havayolu firmasının bir gözlemci pilotunun, üç uçak teknisyeninin ve Yeni Zelanda sivil havacılık otoritesi yetkilisinin de katılımı ile, kabul test uçuşu için havalandı. Uçakta bulunan üç pilotun da yaşı 50 nin üzerindeydi ve toplam uçuş saatleri 40000 saatin üzerindeydi. Yeni Zelanda’lı uçak teknisyenleri 35, 37 ve 49 yaşındaydılar. Yeni Zelanda sivil havacılık otoritesi yetkilisi de, 58 yaşındaydı. Uçak, saat 14:44 de Perpignan–Rivesaltes havaalanından havalandı. Öğleden sonra 12:30 da yapılacak uçuş, önce saat 14:00 e, sonra 14:30 a ertelenmişti. Özel Manevralar yapılmasını gerektiren uçuş testleri için, özel hava sahası ayrılması ve sadece bu uçak ile ilgilenecek hava trafik kontrolörü tahsis edilmesi gerekiyordu. Bu izni almak uzun sürdüğü için de uzun süre önceden başvuruda bulunmaları gerekiyordu. Özel test uçuşu iznini beklemek istemedikleri için, Uçuş Planlarında, uçuşları sırasında yapmak istedikleri özel manevraları ve testleri beyan etmeden havalandılar. Havada iken, bu manevralar için izin almayı planlıyorlardı. Uçuş sırasında, kuleden özel manevralar için izin istedilerse de, kule uçuş planlarında olmadığı gerekçesi ile, bu isteklerini reddetti. Özel manevra gerektirmeyen maddeleri yaptıktan sonra, kule ile irtibat kurup havaalanına geri dönmek istediklerini bildirdiler. Kule, uçağa havaalanına ILS yaklaşması yapmak için izin verdi.
Yaklaşma sırasında, saat 15:44:44 de, 2980 ft irtifada ve 123 knot süratte iken, kuleden izin alamadıkları için daha önce yapamadıkları, Alpha Protection testini yapmaya karar verdiler. Bu testin yanında, “14000 ft irtifanın altında yapılamaz” yazmasını da önemsemediler. Tam adı ile “Alpha Floor Protection” özelliği, Airbus uçaklarının uçuş emniyetini arttırıcı bir özelliğidir. Normal Law altında iken, uçuşun belli bir safhasında, uçağın, havada tutunmasını olumsuz etkileyecek kadar hız yitirmesi durumunda, uçağın bilgisayarı uçağın burnunu yukarıya kaldırır, başka bir ifade ile hücum açısını arttırır. Bu süreç, burnun yukarıya kalkmasının stola yol açabilecek bir AOA’ya (hücum açısına) yaklaşmasına kadar sürer.
Uçağın kontrol bilgisayarları, AOA hücum açısı bilgisini uçağın dışına monte edilmiş olan AOA sensörlerinden alırlar. Uçak, stola yol açabilecek AOA’ya yaklaştığında, Alpha Floor Protection/ Alfa Tavan Koruması devreye girer, uçağın burnunun yukarıya kalkması engellenir, motorlara otomatik gaz verilerek, uçağın sürati arttırılır. Uçak hem AOA sınır değerden uzaklaştığı hem de sürati arttığı için Stol tehlikesinden kurtulur. Alpha Floor Protection testinde, pilot testin yapılması için gereken ön şartları sağlayarak, uçağın süratini kontrollü ve sürekli olarak azaltır. Testte, belli bir AOA açısında ve eşik süratinde, Alpha Floor Protection’ın devreye girerek, uçağın motoruna otomatik gaz vermesi beklenir. Sistemin çalışmaması durumunda, stola girmek kaçınılmaz olacağından, stoldan kurtulma manevrasının işe yarayabilmesi için, minimum 14000 ft irtifada teste başlanması gereklidir.
Akdeniz üzerinde gizli uçuş testi yapan ve içinde üç pilot, üç teknisyen ve bir sivil havacılık otoritesi görevlisinin bulunduğu uçak, bu riskli testi yapmaya sadece 2980 ft irtifada başladı. Teslim bakımı sırasında, uçağın, üzerindeki boyaların sökülerek, Yeni Zelanda havayolu firmasının renklerine boyandığını yazmıştım. Boya işlemleri sırasında, temizleme amaçlı olarak, uçağın gövdesine, yangın hortumu ile yüksek basınçlı su sıkıldığı, kaza soruşturmasında ortaya çıktı. Üstelik, bu işlem sırasında, AOA sensörlerinin üzerine, hiç bir koruyucu kılıf, örtü, bant vb. takılmamıştı. Basınçlı su, AOA sensörlerinin içine girmişti. Kalkıştan sonra uçak yükseldiğinde, AOA sensörlerinin içindeki su donarak, AOA sensörlerinin uçağın hücum açısını gösterecek olan hareketli kollarını, hareket etmez duruma getirmişti. Kazadan sonra denizden çıkarılan FDR cihazının kayıtlarına göre, uçakta bulunan üç adet AOA sensörden, FDR tarafından değerleri kayıt edilen, 1 numaralı ve 2 numaralı AOA sensörler, kalkıştan sonra, içlerine giren suyun donmasının sebep olduğu sıkışma nedeni ile, devre dışı kalmışlar, uçuşun sonuna kadar sabit açı değeri göstermişlerdir. Doğal olarak, AOA sensörlerinden doğru bilgi alamayan uçağın denetleyici bilgisayar sistemi, süratin düşmesinden dolayı, burnun kaldırılması ile yükselen AOA değerinin kritik duruma geldiğini anlayamamış ve Alpha Floor Protection devreye girmemişti. Uçak, düşen sürati ve kalkan burnunun etkisi ile stola girdi. Uçağın pilotları, irtifalarının az olmasının da etkisi ile, stoldan kurtulmayı başaramadılar. Stola girerek düşen uçakta, yedi kişi yaşamını kaybetti.
Test uçuşu sırasında düşen uçağın, kokpitindeki ortamdan da bahsetmekte yarar var. Uçağın kaptan pilotu ve ikinci pilotu, kendi aralarında Almanca konuşuyorlardı. Almanca bilmeyen Yeni Zelanda’lı pilot ise, kaptana İngilizce olarak, yapılmasını istediği testleri söylüyordu. İkinci pilot, testlerle ilgili gelişmelerin dışında kalmıştı. Testler sırasında, uçağa kaptan pilot kumanda ediyordu ve Yeni Zelandalı pilot, hangi test maddesinin yapılmasını istediğini kaptana söylüyordu. Kule ile irtibatı sağlayan ikinci pilot, kuraldışı testlerin yapıldığından şüphelenen kulenin sorularını cevaplamaya çalışıyordu. İkinci pilotun bu nedenle PM (gözlemci, denetleyici pilot) görevini tam olarak yerine getirmediği söylenebilir. Yeni Zelandalı pilot, özel manevralar gerektiren bazı test maddelerini, kulenin manevra izni vermemesi nedeni ile yapamadıkları için, test prosedürünü madde, madde takip ederek uygulatamamıştı. Alpha Floor Protection testini de yüksek irtifada yapmaları gerekirken uygulatamadığı için, testi alçak irtifada tekrar gündeme getirmişti. Yeni Zelandalı pilot, uçağın kaptan pilotuna “Alpha Protection testi..” diye mırıldandığında, kaptan pilot “Sürat düşürme testi mi?” diye sordu. Yeni Zelandalı pilot kısaca “Evet.” dedi, buna karşılık, test uçuş prosedürünün ilgili maddesinde, “testin yapılacağı minimum irtifa” ve “alpha floor protection özelliğinin devreye girmesi gereken minimum sürat” bilgileri yazmasına rağmen, bu bilgileri kaptana vermedi.
Kokpit içinde, iş yükü yoğundu. Yeni bir test uçuşu gerekmeyecek şekilde, işlerini tamamlamak istiyorlardı. Gerekli tedbirleri almadan başladıkları test, “Uçağın Alpha Floor Protection fonksiyonunun çalışıp, çalışmayacağını görme testi” yerine, “İçine su girip, yüksek irtifada buzlanan AOA sensörlerinin, çalışıp, çalışmayacağını görme testi” ne dönüştü. Uçağın bilgisayar sisteminin, tehlikeli durumlarda devreye girerek, koruma sağlayacağına yönelik aşırı güven, zaten bu korumanın sağlanıp, sağlanmayacağı özelliğinin testini yaptıklarını onlara unutturdu. Kurallara uyulmadan yapılan boya işlemleri ve kurallara uyulmadan yapılan test uçuşu, bu üzücü sonuca yol açmıştır. Bu olayın sonrasında, otoriteler test uçuşlarını mercek altına almış; test uçuşlarının ve yolcusuz yapılan intikal uçuşlarının sonrasında, DFDR’ın kaydettiği uçuş verilerinin, FDM (Uçuş Verilerinin İncelenmesi) programının kapsamında, normalin dışında ve tehlikeli durumlar yaşandığına işaret edebilecek veriler içerip, içermediği konusunda, havayolu firmaları tarafından, özel olarak incelenmesini istemiştir.