Boeing 767 tipi yolcu uçağı yeni havalanmıştı. Her şey yolunda giderken pilotlar birden yakıt akış göstergesinde bir hata olduğunu fark ettiler. Uçak 210 yolcusu ile birlikte kalktığı meydana geri döndü. 210 yolcu o gece bakım için tutulmuş olan başka bir uçağa alınarak uçuşa devam etti. Ve ekipler bu arızanın sebebini anlayabilmek için çalışmaya başladılar.
Bir MEDA Örneği- Vardiya Devri
Boeing 767 tipi yolcu uçağı yeni havalanmıştı. Her şey yolunda giderken pilotlar birden yakıt akış göstergesinde bir hata olduğunu fark ettiler. Uçak 210 yolcusu ile birlikte kalktığı meydana geri döndü. 210 yolcu o gece bakım için tutulmuş olan başka bir uçağa alınarak uçuşa devam etti. Ve ekipler bu arızanın sebebini anlayabilmek için çalışmaya başladılar.
Kapsamlı bir araştırma sonunda yakıt tankında eldiven tel ve bez parçalarından oluşan yabancı maddeler tespit edildi. Bu maddeler bazı yakıt hatlarını tıkadığı için uçak havadan dönmek zorunda kalmıştı. Artık konu basit bir arıza olmaktan çıkmıştı daha önce yapılan bakımlar masaya yatırıldı. Şirket olarak tüm bakım çalışmalarını ve uçuş operasyonlarını tehlikeye düşürebilecek bir hata ile karşı karşıyaydılar.
Araştırma sonucu ulaşılan Scott ve Dennis B767 de en son yakıt tankı tamiri ve kaçak kontrolünü yapan iki bakım personeliydi. Scott üçüncü vardiyada çalışıyordu ve yakıt tankı içinde çalışmaya o başlamıştı. Tank içinde zor hareket etse de ulaşabildiği birçok alanı tamir etmiş ve kaçak kontrolü yapmıştı. Fakat taskı tamamlayamadan vardiyası bitmişti. Taska gelen vardiya devam edeceği için ve yakıt tankından biran önce çıkmak için çalışma sırasında kullandığı bazı malzemeleri temizlemeden tanktan çıkmıştı. Scott iş devir formuna işin bitmediğini, nereye kadar yapıldığını, içerde temizliğe ihtiyaç olduğunu vb. her şeyi yazmıştı. Ancak vardiya devir formuna her şeyi yazmamıştı.
Sonraki vardiya gelmeden önce Scott odadan çoktan ayrılmıştı. Yazılı iş devri tam yapılamamış sözlü devir ise hiç yapılamamıştı.
Sonraki vardiyanın başteknisyeni James vardiya devir raporunu okudu. Scott’ın çalışma kartının imzalanmadığını fark etmedi, bu yüzden Scott’ın tankı bitirdiğini ve diğer yakıt tanklarının geri kalan kaçak kontrol ve onarım kartlarını Dennis’e atadığını varsaydı. Dennis, ekibin en küçük üyesiydi ve yakıt tanklarında çalışmaya gayet uygundu.
Dennis Scott’ın çalışma yapmadığı diğer tanklarda tamir ve kaçak kontrollerini tamamladı. Sonrasında AMM’de bir uyarı dikkatini çekti “Teknisyenlerin artık, tüm teçhizatın hesaplandığından emin olmak için, yakıt tanklarına girip çıkartılan tüm eldiven, paçavra ve diğer teçhizatı saymaları gerekiyordu.” Dennis uyarı notuna göre tüm ekipmanlarını kontrol etti hiçbir şey bırakmadığından emin oldu. Uçak son kontrole girmeden önce yaptığı tüm kartları imzaladı ve James’e teslim etti. James tüm yakıt tankı kartlarını istif haline getirerek sonuna bir kontrol formu ekleyerek kontrolör Bill’e teslim etti. Bill, kontrol ettiğinde yakıt deposu erişim panelleri hala açıktı. Yakıt tanklarının içine girmeden şirketin verdiği ayna ve fenerle tankları kontrol etti. Yaptığı kontrol operatör için kabul edilebilir seviyedeydi. Bununla birlikte, Bill erişim paneli açıklıklarından her yakıt deposunun içindeki tüm alanı göremedi. Bill, MEDA görüşmesinde yakıt tanklarının tasarımının her bölgeyi fener ve ayna kullanarak görmesini imkânsız kıldığını belirtti.
Konu hakkında yapılan bu MEDA çalışması, operatörün gelecekte benzer bir olayın meydana gelmesini önlemek için bir takım öneriler geliştirmesini sağladı.
- -Çalışma kartlarını, “Ekipman yakıt tankından çıkarıldı” referansını da içerecek şekilde değiştirme.
- -Parlak renkte bez, eldiven ve depo rengine zıt bant kullanmak.
- -Son kontrolde tank içine girerek kontrol etmek ve daha iyi aydınlatma kullanmak,
- -Konu hakkında tüm bakım personeline bilgi verme,
- -Yakıt deposu işini bölgede çalışma yapabilecek (bilgi, farkındalık ve ebat olarak) personele vermek.
