“Başımıza ne geldiyse dalgınlıktan geldi” benim arada sırada yazdığım bazı yazıların ortak başlığı. Bu yazıların ortak özelliği, havacılık kazaları veya önemli olaylarını konu alması ve söz konusu kaza veya önemli olayların pilot, teknisyen, havaalanı görevlisi vb. kişilerin dalgınlığından kaynaklanmış olması. Başka bir deyişle, İnsan Faktörü kaynaklı havacılık kazaları veya önemli olayların özel bir bölümünü, dalgınlık kaynaklı havacılık kazaları ve önemli olaylarını ele alıyorum.

Bu yazıları yazarken ölümlü kazalarla sonuçlanan dalgınlıklarda içim sızlıyor, sadece maddi hasarla veya hasarsız olarak atlatılan olaylarda ise “Verilmiş sadakaları varmış” diyorum

Bazı dalgınlık kazaları trajedi denilecek şekilde sonuçlanıyor. Flapların konumunu ayarlayacağına pervaneleri feather konumuna getirip uçağı düşürenler, havada yanlış motoru kapatıp uçağı düşürenler, Chinook helikopterinin kumanda pedallerinin arasına iPad düşürüp pedallerin sıkışması sonucu helikopteri düşürenler, bu tip trajedik olaylara neden oluyor.

 Dalgınlık kaynaklı önemli olay ve kazalar yaşandıkça ben de ister istemez “Başımıza ne geldiyse dalgınlıktan geldi” yazılarıma bir yenisini ekliyorum. Maalesef bu tip olayların sonu gelmiyor.

 Havacılıkla ilgili birçok konuyu barındıran ilginç bir önemli olayı anlatacağım. 9 Ağustos 2023 günü Binter Canarias havayolu firması adına operasyon yapan Naysa firmasına ait ATR72-600 model turboprop motorlu bir yolcu uçağı, İspanya’nın tatil merkezi Kanarya Adaları’ndaki Büyük Kanarya - Las Palmas (LPA/GCLP) havaalanına inişi sırasında ana iniş takımındaki tüm lastiklerini parçaladı ve jantlarını piste sürterek hasarladı. Teknik olarak hiç bir kusuru olmayan bir uçağın lastikleri ve jantları, lisanslı ve söz konusu uçak üzerinde tecrübeli pilotları, uygun hava koşulları ve piste son derece yumuşak bir teker koyma sonrasında hangi sebeple bu hale gelmişti? 9 Ağustos 2023 Çarşamba günü EC-MVI kuyruk numaralı ATR72-600 yolcu uçağı, ilk seferini sabah saat 06:00’da Las Palmas havaalanından Lanzarote havaalanına yaptı. Uçak ikinci seferinde Las Palmas havaalanından Lanzarote havaalanına geri dönecekti. Kanarya Adaları’nın bu iki adası arasında uçaklar dolmuş gibi çalışıyor ve kısa süren uçuşlarla çok sayıda turisti adalar arasında taşıyorlardı. Bu uçak aynı uçuş ekibi ile gün içinde 6 sefer yapacak şekilde planlanmıştı.

 Önemli olayın konusu olan uçak 2018 yılında imal edilmişti. Beş yıl içinde 16.607 kalkış yapmıştı. Toplam uçuş süresi ise sadece 9.221 uçuş saati olmuştu. Sürekli olarak kısa mesafe uçan uçakların kalkış sayılarının fazla, buna karşılık toplam  uçuş saatlerinin düşük olması normal bir durumdur. Bu uçağın 16.607 adet uçuşunun ortalama uçuş süresi sadece 36 dakikadır. Uzun menzilli uçakların ortalama uçuş sürelerinin 10 saate yaklaşması dahi çok normal karşılanır.

 Önemli olayın konusu olan uçağın kaptan pilotu 45 yaşındaydı, toplam 9.566 uçuş saatlik tecrübesinin 6.966 saatlik kısmı ATR72-600 uçağında edinilmişti. Kaptan tecrübeliydi. 39 yaşındaki ikinci kaptanın toplam 606 uçuş saatlik tecrübesinin 383 saatlik kısmı ATR72-600 uçağında edinilmişti. İkinci kaptan ise az tecrübeliydi.

 Lanzarote’tan saat 07:15’te kalkış yapan uçak Las Palmas havaalanına doğru yol alırken, FDR kaydına göre havada garip bir olay yaşandı. Uçuş sırasında, saat 07:27’de uçağın frenlerine 3000 psi değerinde yüksek bir hidrolik basıncı uygulandı.

Başka bir deyişle, havada uçağın Acil Durum/Park frenleri devreye alındı. Bu normal bir durum değildi. Çünkü uçak iniş yaptığında bir müddet herhangi bir fren uygulanmayan tekerlerinin üzerinde gider. Başka bir deyişle, tekerler döner. Daha sonra ihtiyaca göre fren uygulanarak uçağın yavaşlaması ve durması sağlanır. Havada park freni uygulayarak tekerlerin kilitlenmesi ve uçağın dönmeyen tekerlerinin üzerine iniş yapması normal bir durum değildir ama bu uçakta olmuştur.

 Saat 07:49’da uçağın tekerleri 03L pistine 1,14 g ivme ile son derece yumuşak bir şekilde değdi. Uçak iniş sonrası sola çekse de kaptan toparladı. Garip bir şekilde uçak çok çabuk yavaşladı ve pistin yarısına gelmeden durdu. Kuleden uçağın iniş takımlarından duman çıktığı bildirildi.

 İtfaiye ve ambulansın da içinde bulunduğu havaalanı acil durum ekipleri uçağın yanına geldiklerinde ana iniş takımının dört lastiğinin de parçalandığını ve teker jantlarının piste sürterek hasarlandığını gördüler. İniş takımlarından çıkan duman artık çıkmıyordu. Herhangi bir yangın yoktu. Uçağın içindeki 69 yolcu ve 4 mürettebat tahliye edildi. Hasarlı uçak bir müddet pistte kaldıktan sonra pistin dışına çekildi.

 Bu ilginç olayın nasıl yaşandığına dair ipuçları kokpit ses kayıt cihazı (CVR) sayesinde elde edildi. Uçağın park freninin devreye alındığı saat 07:27’de CVR, kaptanlar arasındaki bir konuşmayı kaydediyordu.

 Kaptan: “Ben bu şeyin görünmesini istemiyorum,” diyordu. “Gaz kollarının görünmesini istiyorum.”

 Kaptan kokpitte fotoğraf çekiyordu. Kaptanın fotoğrafta görünmesini istemediği şey,  Acil Durum/Park Freni Koluydu. Resimde görüldüğü gibi, Acil Durum/Park Freni Kolu, park freni devreye alınmamış durumdayken yukarı konumdadır ve gaz kollarının görünmesini engellemektedir. Kaptan fotoğraf güzel çıksın diye kolu aşağıya indirmiş, yani park frenini devreye almıştır. Kaptan, aşağıya indirdiği kolu fotoğrafı çektikten sonra tekrar yukarıya kaldırmayı unutmuş ve uçak piste tekerleri kilitli olarak iniş yapmıştır.

 Kokpitte yapılan kural dışı hareketlerin emniyeti tehlikeye atma riskinin yüksekliğine güzel bir örnek olan bu olayda, ilginç bir durum daha vardır.

 Airbus uçaklarında ECAM, Boeing uçaklarında EICAS adını taşıyan Bilgilendirme Ekranının ATR uçaklarındaki ismi EWD’dir. EWD, iki pilotun koltuğunun arasında yer almaktadır. Pilotlar park frenini uçuşta devreye aldıklarında, EWD üzerinde amber renkte “PARK FRENİ AÇIK” yazan bir ikaz gelir. Pilotlar bu ikazı fark etmemişlerdir.

 İnişin öncesindeki checklist’te EWD’de flap konumlarının kontrol edilmesi maddesi de vardır. Pilotların EWD’de flap konumlarını gösteren grafiğin hemen altında, amber renkte “PARK FRENİ AÇIK” yazan ikazı fark etmemiş olmaları normal bir durum değildir.

 Bu fark etmeme, pilotların iniş öncesindeki checklist maddelerini de düzgün uygulamamış oldukları şüphesini doğurmaktadır.

 Bu olay da ucuz atlatılmış bir ihmal ve dalgınlık kazasıdır.

EWD ekranının kokpitteki konumu:

 Referans: 

İspanya Kaza Araştırma Kurulunun Teknik Raporu IN-023/2023 Ref: U.K. AAIB report https://www.gov.uk/government/news/aaib-report-boeing-737-8200-ei-het 4-december-2023