ALOHA UÇUŞ 243 KAZASINDA

YAŞANAN GERÇEK BİR MUCİZE

Bundan 33 yıl önce (28 Nisan 1988), dünya havacılık camiasını şaşkına çeviren, inanılması çok güç bir olay yaşandı.  Bu büyük bir olay, büyük bir mucize idi. Büyük ilgi ve heyecan uyandıran olay,  gövde tavanının 1/3’ü yok olmuş bir uçağın sadece 1 can kaybı ile salimen yere inebilmesi gerçek bir mucize olarak kabul edilmişti.

Sevgili UTED okuyucularım,

Bu yızımda sizlere, uçak bakım organizasyonlarına, teknisyenlere ve pilotlara önemli dersler veren ALOHA uçuş 243 olayını, size NTSB’nin Kaza Raporu’nu baz alarak anlatacağım.

ALOHA Airlines :

Merkezi Honolulu’da, Temmuz 1946 da uçuşa başlayan ve kuruluşundan 62 yıl sonra, Mart 2008’de kapanan bir ABD havayolu şirketidir. Şirket genel olarak, Havai ile anakara ve adalar arası tarifeli yolcu uçuşları yapıyor. Uçaklar bir adadan diğerine yaptıkları uçuşlarda kısa aralıklarla, çekirge misali kalkış-iniş yapıyorlar. Bu nedenle uçakların saykılları (FC), uçuş saatlerinin (FH) çok üzerinde. Doğal olarak bu  şartlarda uçan uçakların motorları, gövde yapıları, iniş takımları ve elbette pilotları da, çok yorgun oluyor. (Şirketin adı olan Aloha sözcüğünün Havai dilinde merhaba, hoşça kal, aşk, sevgi, şefkat gibi değişik manaları var) 

Mucize Olay Uçak : 

B737-200, Tescil Adı : N73711, Verilen İsim : Queen Liliuokalani, olay tarihinde 19 yaşında, Uçuş Saati : 25.496, İniş-Kalkış Sayısı : 89.680. Bir diğer deyişle, 19 yıl içinde uçağın kabini neredeyse 90 bin defa basınçlanmış ve boşalmış. İnanılır gibi değil ama, ortalama olarak her 1 uçuş saatine, 3,5 saykıl (iniş-kalkış) düşüyor. Uçmamış da çekirge gibi bir havalimanından diğerine sıçrayarak gitmiş, ağır bir stres yaşamış bir uçak.   

Kokpit ekibi : 

Kaptan : Robert L. Schornstheimer 44 yaşında, First Officer : Mrs. Madeline Lynn Tompkins 36 yaşında ve Aloha Havayollarının ilk kadın pilotu. Ayrıca, bu uçuşta pilotların yol kontrolu yapan FAA’in ATC Inspectörü kokpitte müşahit koltuğunda oturuyor.

Olay ve Mucize:

ALOHA Havayollarının B737 uçağı 28 Nisan 1988 tarihinde, 243 uçuş numarasıyla, yerel saat ile 13:25’de Honolulu’ya uçmak üzere Hilo adasından havalandı. Kokpitte, Kaptan PM (Pilot Monitoring), FO, PF (Pilot Flying) ve FAA Air Traffic Controller Inspector olmak üzere 3 kişiydiler. Uçakta 3 kişilik kabin dahil, 6 ekip ve 89 yolcu bulunmakta. 

Uçak, FO yönetiminde 24.000 feette ve VMC (Visual Meteorological Conditions) şartlarında seyahat uçuşuna devam ederken (FL240) düz uçuşta pilotlar aniden önce bir çatırtı, arkadan vızıldama, bunu takiben sürekli ve çok güçlü bir rüzgar sesi duydular. İşte bu anda kabin basıncı da aniden boşalmıştı, FO’in başı hızla geriye savrularak koltuğun arkalığına çarptı, kuvvetli bir rüzgar kağıtları, izolasyon malzemelerini kokpitin içinde uçuşturmaya başladı.  Kaptan dönüp arkaya baktığında gördüklerine inanamadı, kokpit kapısı uçmuştu, yerinde yoktu, First Class yolcu bölümünün üstünde mavi gökyüzü görülüyordu. Kabin ön taraf tavanı 35m² lik bir alan, gövde kaplama sacı ile beraber (Frameler, Stringerler, Yan Paneller , Tavan Panelleri, Şapka Rafları/overhead bins) ve kokpit kapısı dahil, komple uçup gitmişlerdi. Yolcular açık havada, uçağın 800 km civarında olan hızına eşdeğerde kuvvetli bir hava akımında ve düşük oksijen ortamında kalmışlardı. Kabin tavanında kalan, çamaşır ipi gibi sarkan birkaç elektrik kablosuydu sadece. 

Kaptan hemen FO’de olan kumandaları aldı, uçağın sağa, sola salınım yaptığını ve kumandaların gevşemiş (loose) olduğunu hissetti ama, kumanda edilebiliyordu. Kabin basıncı sıfırlandığı için kokpitteki 3 kişi oksijen maskelerini taktılar. Kaptan derhal acil alçalma (emergency descent) başlattı, Speed Brake açarak hızı 280-290 knot civarında tutmaya çalıştı. Kokpitteki kuvvetli rüzgar gürültüsü nedeniyle pilotlar birbirlerini duyamıyorlar, ancak el hareketleri ile anlaşabiliyorlar. Kabinde bulunan ekip ve yolcuların maskelerinden oksijen alabildiklerinden emin olunamadığı için, kaptan çok hızlı bir alçalma yapıyor, dalış hızı bazen dakikada 4.100 feet’i buluyordu. 

Yocu Kabini ne durumda?

Kabin tavanı ön tarafının yırtılıp uçtuğu anda yolcuların hepsi kemerleri bağlı olarak koltuklarında oturuyorlar, 1 nolu kabin memuru (Kabin Amiri, 58 yaşındaki Mrs Clarabelle Lansing) 5. Sıra koltuk hizasında bulunuyordu. Yolcuların ifadesine göre, uçağın tavanı açıldığında kabin amiri, boşalan kabin basıncının yarattığı güçlü vakum gücü ile emilerek uçup gitti. Hemen yakındaki yolcu, kabin amirini bir an ayağından yakaladıysa da tutmaya gücü yetmedi, elinden kaçırdı. 

2 nolu kabin memuru 16. Sıra koltuğun yanındaydı, yere savruldu ama olayı hafif ezik ve çürüklerle atlattı. Daha sonra yerden kalkıp, öne-arkaya doğru yürüyerek yolculara yardım etmeye ve sakinleştirmeye çalıştı. 2. Sıra koltuk hizasında olan 3 nolu kabin memurunun kafasına yırtılan gövdeden kopan bazı parçalar çarparak yere yığılmasına ve ciddi şekilde yaralanmasına neden oldu.   

FO, Transponder’i Acil Kod 7700’e ayarladı ve Honolulu ARTCC’a (Air Route Traffic Control Center) uçuşun Maui adasındaki Kahalui Havalimanına divert ettiğini bildirmek istedi. Kokpit içindeki yüksek gürültü seviyesi nedeniyle FO, radyo konuşmalarını duyamıyordu, Honolulu ARTCC’nin de kendisini duyduğundan emin değildi. ARTCC kontrolörü de, FO’in yaptığı ilk çağrıyı sadece bir gürültü olarak duymuştu. Uçak Maui-Kahalui Havaalanı’nın yaklaşık 23 deniz mili güney doğusunda bulunuyordu. Kontrolör, Aloha-243’ten aldığı acil durum 7700 Transponder Kodu ile meşguldü, saat 13:48 den itibaren Aloha-243 ile birkaç kez iletişim kurmaya çalıştı ama başarılı olamadı. 

Uçak acil alçalmada 14.000 feeti geçerken FO, VHF’i Maui Kule Frekansına bağladı. Saat 13:48’de kuleye ani kabin basıncı boşalması (rapid decompression) yaşadıklarını, emergency alçalma yaptıklarını, emergency ilan ettiklerini, inişte havalimanındaki tüm emergency teçhizata ihtiyaçları olacağını bildirdi.     

ARTCC kontrolörü, Aloha-243’ü tanımlamak ve çevredeki diğer hava trafik kontrol (ATC) birimlerine emergency’ye düşen Aloha-243’ün Maui ATC tarafından ele alındığını belirtmek için, Maui transponder koduna geçmesi talimatını verdi, FO, transponder kodunu ATC’nin istediği frekansa bağladı. ATC, saat 13:50’de, uçak radar kapsam alanı dışında olduğu için, App. Control frekansına geçmelerini istedi, istek yerine getirildi. FO, saat 13:51’de ATC’ye “yardıma ihtiyacımız var, kabin memurlarımızla iletişim kuramıyoruz. İnişten sonra yolcularımız için destek istiyoruz” dedi. Bu konuşmada kule, bir ambulans isteğiniz var değil mi diye sorunca FO “evet, evet” diye cevapladı.  Kule, “kaç yaralınız var” diye sorunca FO, “kabinle konuşamıyoruz, kesin bilgimiz yok” diye cevapladı.

Kaptan, 10.000 feete yaklaşırken hızı azalttı, Speed Brake’leri kapattı, Oksijen Maskesini çıkardı ve Maui Pist-02 için dönüşe başladı. Hız 210 knot’a düşünce azalan rüzgar gürültüsü içinde kokpit ekibi konuşarak anlaşabilmeye başladılar. İniş hazırlığında Flaplar önce 1’e alındı, ancak 5 ten daha aşağı verilince uçak zor kontrol edilebilir duruma girdiği için, kaptan flapları tekrar 5’e aldırdı. Hız 170 knotun altına düşürülünce, uçak tekrar zor kontrol edilebilir duruma girdiği için kaptan, yaklaşma ve inişi 5 flap ile 170 knot hızda yapmaya karar verdi. 

FO, PA (Public Address) kullanarak birkaç defa kabin memurlarıyla konuşmayı denedi ama bir cevap alamadı. Approach sırasında, iniş takımları kolunu aşağı duruma aldı. Ana iniş takımlarının (MLG) açılıp kilitlendiğini gösteren yeşil ışıkların yanmasına rağmen burun iniş takımı (NLG) yeşil ışığı yanmadı. Şimdi önemli bir başka sorunla daha karşılaşmışlardı, burun iniş takımı ya açılmamış veya açılmış ama kilitlememişti.

İniş takımları manual çıkarılmasına rağmen, burun iniş takımı yeşil ışığı gene yanmadı. Kaptan ifadesinde; “burun iniş takımı yeşil ışığı yanmayınca, jumpseat dolu olduğu ve arkada (kabini kastediyor) ne olduğunu tam bilemediğimiz için, burun iniş takımın aşağıda kilitli olup olmadığını görmek için gözetleme deliğinden bakamadık, uçağı bir an önce indirmeliydim”   

FO, saat 13:55’de kuleye burun iniş takımının açılmadığı bilgisini verdi. Saat 13:56’da “elinizde emergency yer teçhizatı olarak ne varsa hepsine ihtiyacımız olacak” dedi. Gerçekte uçağın her iki motoru da uçaktan kopan bazı parçaların emilmesi nedeniyle FOD almışlardı. Yaklaşma manevrasında gaz kolları biraz ileriye alınınca kaptan, yatay kuyruk sallama hareketi (yawing motion) hissettiği sırada 1 nolu motorun durduğunu (IFSD) gördü. Kaptan, 170-200 knot hız aralığında, 1 nolu motorun Start Switch’ini “FLIGHT” pozisyonuna alarak motoru tekrar çalıştırmak istemesine rağmen duran motor, düşük hız nedeniyle, tekrar çalıştırılamadı. Bu arada kule uçağa iyi bir haber verdi; Burun İniş Takımının dışarıda olduğu görülüyordu. 

Final Approach’a 4 mil kala normal alçalma profili yakalandı. Kaptan sonraki ifadesinde, uçağın biraz sallandığını, yaylandığını ama kumanda edilebildiğini anlattı. Uçak, ağır gövde hasarı ve tek motorla saat 13:58’de MAUİ adasının Kahului Havalimanı Pist-02’ye normal bir iniş yaptı. Kaptan, çalışan 2 nolu motor Thrust Reverseri ve frenleri kullanarak uçağı pist üzerinde durdurdu. Durmaya yakın, acil tahliyede kanat üstü çıkışlarını kullanacak yolcuların üzerinden kayarak yere inişlerini kolaylaştırmak için Flaplar 40° ye (Full Down) alındı. Acil tahliye (Emergency Evacuation) pist üzerinde yapıldı. Böylece dünya sivil havacılık tarihine geçen bu inanılmaz olay, sadece 1 can kaybı mucizesi ile sona ermiş oldu.     

NTSB’ye göre Olası Nedenler:

“Aloha Havayolları bakım programının, gövde kaplama saçlarının birbirine üst üste bindirilerek bağlandığı  yerlerdeki (Lap Joint) soğuk yapıştırmanın (Cold Bonding) ayrılmaya başladığını, yorgunluk nedeniyle oluşan kılcal çatlaklar ve korozyonu tespit edememesi sonucu, Stringer-10L’de Lap Joint’ten  başlayarak, gövde üst lob’unun koparak uçaktan ayrılmasına neden oldu. 

Yardımcı etken olarak; Aloha Havayolları yönetiminin, elindeki bakım gücünün yönetilmesinde yetersiz kalması ve FAA’in, Aloha Havayollarının Uçak Bakım Programını onaylamadan önce, yeterli bir değerlendirme (evaluation) yapılmamış olması ve ALOHA’nın Kalite Kontrol eksikliklerini önceden tespit edememesidir” 

qAyrıca FAA’in,  Boeing’in 737-53A1039 nolu Service Bulletini baz alınarak, yayınladığı AD’de (Airworthiness Directive 87-21-08) Lap Jointlerde yapılacak çatlak ve korozyon kontrollarında bitirici işlem (Terminating Action), Boeing tarafından bildirilmediği gibi, FAA tarafından da talep edilmemişti. Bunun sonucunda, B737 uçaklarında bilinen Cold Bonding ayrışması, kılcal yorgunluk çatlakları ve korozyonun tespit edilememesi sonucu bu kaza meydana gelmiştir. 

AD 87-21-08 gereği yapılan kontrollarda, Lap Joint Cold Bonding ayrışmaların ve yüksek iniş kalkış sayısına bağlı olarak, erken yorgunluk sonucu oluşan kılcal çatlakların ve korozyonun, hangar şartlarından yararlanmadan gece karanlığında, el fenerinin yetersiz ışığı altında yapıldığı için, tespit edilemediği anlaşıldı. 

Böylece, bir eşine rastlanmayan bu önemli kazanın tüm ana sorumluluğu, ALOHA Bakım Organizasyonu ve ikincil sorumluluk da FAA’in üstünde kaldı.   

Bu olayın yaşandığı tarihte uçak teknisyeni olan bizler, THY’nın Atatürk Hava Limanın’daki hangarında 2. AWACS uçağının büyük bakımını yapıyorduk. Medyadan haberi duyduğumuzda ve resimlerde  gövdenin 1/3’ünün kabin döşemesinden yukarısının yok olduğunu gördüğümüzde şok olmuştuk. Böyle bir uçağın salimen yere inebilmesine ve olayın sadece 1 can kaybı ile atlatılması gerçek bir mucize idi. Londra’da turistler için iyi havalarda 2 katlı ve üst katının tavanı olmayan gök yüzü ve panoramik çevre görüntüsü sağlayan turistik otobüslere binmişliğiniz var mı? Bir de bunun gökyüzünde saatte 800km hızla gittiği tasavvur edin lütfen. Ben bu uçağın yolcusu olmadığıma şükretmişimdir. Yolcuların uçak yere inip duruncaya kadar defalarca ölüp ölüp dirilmişlerdir diye düşünüyorum. 

ZResimleri dikkatle incelerseniz, bu uçağın salimen inebildiğine siz de şaşıracaksınız. 

O tarihte görevde olan meslektaşlarım hatırlayacaklardır; ALOHA kaza nedeninin biz uçak  teknisyenlerine ders olması için, basından özel istekle elde ettiğim tavansız kalmış uçağın A4 ebatında renkli bir resmini temin edip çerçeveletmiş, o zamanki Üs Bakım-Awacs Teknik Kontrolörlük Ofisimize asmış ve detaylarını bilmediğimiz olay hakkında defalarca beyin fırtınası yapmıştık. Üzerinde en çok durduğumuz husus Lap Joint’lerde korozyon olması idi. Olay sonrası SSI (Supplemental Structural Inspection), AAP (Aging Aircraft Program), CPCP (Corrosion Prevention and Control Program) gibi ilave yapısal kontrolları, hangarımızda büyük bakımını yaptığımız AWACS (yaşlı bir B707) uçağına uygulamak zorunda kalmıştık. 

Aşağıda linkini verdiğim adresten olayın simule edilmiş videosunu izleyebilirsiniz.

Havacılıkta yaşanan her kaza, her olay, almasını bilenler için, çok değerli bir derstir. 

Kaynak : https://aviation-safety.net/database/record.php?id=19880428-0

Video : https://www.youtube.com/watch?v=Bu0iwJNgbpE