Lion Air Havayolları’na ait B737 MAX uçağının Endonezya’da denize düşmesi ve bu kazada 189 kişinin hayatını kaybetmesinden sadece 12 gün sonra, 11 Kasım 2018 Pazar günü Portekiz’in başkenti Lizbon’dan havalanan Embraer ERJ 190-100 LR tipi bir yolcu uçağında dehşet verici dakikalar yaşandı.
Uçak bakımı hizmetinin verildiği Part-145 kuruluşlarında çalışan personele düzenli olarak
‘İnsan Faktörleri Eğitimi’nin verilmesi zorunludur. Bu eğitimde bakım sürecini olumsuz olarak
etkileyen insan kaynaklı etmenler ele alınır ve bakım hataları nedeni ile uçaklarda yaşanan
önemli olaylar ya da uçak kazaları örnek olarak kullanılır.
Uçaklara uygulanan modifikasyon işlemleri imalatçıların yayınladığı servis bültenlerine uygun
olarak gerçekleştirilmelidir. Modifikasyon uygulamaları sırasında hatalı yapılan işlemler
uygulandığı sistemin önem durumuna göre uçağın çok önemli işlevlerini kaybetmesine ya da
uçağın düşmesine yol açabilirler.
Yazımızın konusu olan KC1388 sefer sayılı uçuşun öncesinde, Air Astana Havayolları’na ait
Embraer ERJ 190-100 LR uçağına yetkili EASA 145 kuruluşu tarafından modifikasyon
uygulaması yapılmıştır. Kullanılan servis bülteninin yanlış uygulama yapılmasını engelleyecek
bilgileri ve uyarıları içermemesi (Murphy kuralının dikkate alınmaması) nedeni ile uygulama
sırasında her iki kanadın da aileron kumanda kablosu ters olarak takılmıştır. Modifikasyonun
sonrasında uçağın EICAS sisteminden ‘FLT CTRL NO DISPATCH’ (Uçuş Kumandalarında Hata-
Uçak Servise Verilemez) uyarı mesajı alınmış, bu mesajın nereden kaynaklandığı Bakım
Merkezi’ndeki personel tarafından anlaşılamayınca, uçağın üreticisi Embraer firmasından
yardım istenmiştir. Uçak üreticisi firmanın teknik desteği ile yapılan çalışmalar 11 gün
sürmüş, ama hata mesajının sebebi bulunamamıştır. Bunun üzerine, Bakım Merkezi alınan
hata mesajının gerçek bir arıza ile ilişkisinin olmadığı sonucuna vararak uçağa ‘Bakım Çıkış
Sertifikası’ düzenlemiştir.
Olay özeti
Lion Air Havayolları’na ait B737 MAX uçağının Endonezya’da denize düşmesi ve bu kazada
189 kişinin hayatını kaybetmesinden sadece 12 gün sonra, 11 Kasım 2018 Pazar günü
Portekiz’in başkenti Lizbon’dan havalanan Embraer ERJ 190-100 LR tipi bir yolcu uçağında
dehşet verici dakikalar yaşandı.
Air Astana Havayolları’na ait KC1388 sefer sayılı Embraer 190-100 LR uçağı, 13:31 UTC’de
Portekiz’in Lizbon şehrindeki Alverca do Ribatejo Hava Üssü’nden yağmurlu ve fırtınalı bir
havada havalandı. Uçak, Beyaz Rusya’nın Minsk şehrinden yakıt alacak ve havayolunun ana
üssünün bulunduğu Kazakistan’daki Alma Ata şehrine devam edecekti. Uçakta kaptan, iki
yardımcı pilot ve üç teknisyen bulunuyordu.
Air Astana Havayolları tarafından işletilen ve Aruba P4-KCJ tescil işaretine sahip uçak Alverca
Hava Üssü’nde yer alan OGMA Bakım Merkezi tesislerinde bakıma girmiş; 40 gün süren bu
bakım sırasında uçağa modifikasyon işlemleri de uygulanmıştı.
Kalkışın sonrasında uçuş ekibi uçağı kontrol etmekte zorlandı, oto pilot devreye girmiyordu
ve uçuş kumandaları istenen hareketleri yapmıyordu.
Ekip acil durum ilan etti. Uçak bu sürede kumanda dışı hareketler yapıyor ve kurtarma amaçlı
yapılan manevralar nedeni ile şiddetli yapısal yükler altında kalıyordu. Uçağın FDR verilerini
inceleyen tecrübeli bir havacı, olay sırasında uçağın içinde bulunan kişilerin kendilerini bir
Roller Coaster’ın içindeymiş gibi hissetmiş olduklarını söylemiştir.
Bu olayda, uçuş ekibi soğukkanlılığı ve tecrübesi ile uçağın otomatik sistemlerini devre dışı
bırakarak manuel uçuşa geçmiş ve yaşanacak muhtemel bir faciayı önlemiştir.
Mürettebat önce Alverca Hava Üssü’ne geri dönmek istedi, ama uçağın düzgün kumanda
edilemediğini görünce vazgeçtiler. Sonra, muhtemel bir denize inme senaryosu için deniz
yönüne gitmek istediler. Uçağın mevcut durumu ile bunun da mümkün olmadığını gördüler.
Uçağın istemleri dışında yaptığı hareketlerin yol açtığı tehlikeli durumları zor
önleyebiliyorlardı. Uçağın anormal uçuşundan kaynaklı olarak sürekli alarm ikazlarının
gelmesi, buna karşılık uçak sistemleri ile ilgili herhangi bir arıza bilgisinin gelmemesi durumu
daha karışık hale getiriyordu.
Uçağın kaptan pilotu, diğer pilotlara ve teknisyenlere danışarak sorunu çözebilmek için takım
çalışması başlattı. Bu çalışmanın sonucunda, uçağı tamamen manuel olarak kontrol etme
kararını aldılar ve Uçuş Kontrol Bilgisayarı’nı da devre dışı bıraktılar. Manuel uçuşta, Roll
eksenindeki hareketin aileronlardaki sorun nedeni ile verilen komutlara uymadığını fark
ettiler. Bu nedenle, sadece elevator, rudder ve spoilerleri kullanarak uçmaya karar verdiler.
Bu kararın uygulanması ile artık uçağa daha rahat kumanda edebiliyorlardı. Bu arada acil
durum çağrısı ile havalanan Portekiz F-16 uçakları Beja Hava Üssü’ne kadar uçağa eşlik ettiler.
Aileronlarını kullanmayan uçak elevator, rudder ve spoiler kullanarak üçüncü denemesinde
Beja Hava Üssü pistine teker koyabildi.
İniş sırasında pist tam ortalanamadığı için pist ışıklarının bir kısmına hasar verilmiştir. Olayın
neticesinde, teknisyenlerden biri bacağından yaralanmış, uçakta bulunan herkes ölümden
dönmüştür.
Ön Rapor
Portekiz Havacılık ve Tren Kazalarını Önleme ve Araştırma Kurulu (GPIAAF), 31 Mayıs 2019’da
bu kazaya ilişkin ön raporunu açıkladı. GPIAAF, raporunda öncelikle olaylı uçuşun sonrasında
uçağın her iki yarım kanadında, gövdesinde ve uçuş kumanda yüzeylerinde önemli yapısal
hasar oluştuğunun tespit edildiğini belirterek ICAO Annex 13 tavsiyelerine göre olayı ‘kaza’
olarak sınıflandırdığını belirtmiştir.
OGMA Bakım Merkezi’nde uçağa Embraer firmasının 190-57-0038 sayılı Servis Bülteni ile
modifikasyon uygulaması yapılmıştı. Embraer 190 uçaklarında uçuş kumandaları, PCU (Power
Control Unit) adı verilen aygıtlar tarafından hareket ettirilirler. Bu aygıtlar güçlerini hidrolik
sistemden alırlar ve kokpitten gelen kablolar aracılığı ile mekanik olarak kumanda edilirler.
Aşağıdaki grafik, modun sonrasında ailerona giden kumanda kablosunun ters olarak takıldığı
RIB 21 yakınındaki bölgeyi göstermektedir. Modun öncesinde kullanılan kablo yolu destek
parçası kablonun hatalı olarak geçirilmesine engel olacak özellikler taşıyordu, mod ile takılan
yeni kablo yolu destek parçasında ise bu özellikler bulunmuyordu.
Modun uygulanmasının sonrasında, bakım sırasında yapılan testlerde uçağın EICAS (Engine
Indicating and Crew Alerting System) göstergesinde ‘FLT CTRL NO DISPATCH” (Uçuş
Kumandalarında Hata - Uçak Servise Verilemez) uyarı mesajı alınmıştır. Bu mesajın nereden
kaynaklandığı Bakım Merkezi’ndeki personel tarafından anlaşılamayınca, uçağın üreticisi
Embraer firmasından yardım istenmiştir. Uçak üreticisi firmanın teknik desteği ile yapılan
çalışmalar 11 gün sürmüş, ama hata mesajının sebebi, yani aileron kablolarının ters takıldığı
tespit edilememiştir. Bunun üzerine, Bakım Merkezi, alınan hata mesajının gerçek bir arıza ile
ilişkisinin olmadığı sonucuna vararak uçağa ‘Bakım Çıkış Sertifikası’ düzenlemiştir.
Uçağın bakım üssünden ayrılmak üzere kalkışının öncesinde, uçucu mürettabat tarafından
yapılan Operasyonel Uçak Testleri sırasında da, aileronların kumanda kablolarının ters
takılmış olduğundan dolayı hatalı çalışıyor olduğu fark edilmemiştir.
Portekiz Havacılık ve Tren Kazalarını Önleme ve Araştırma Kurulu (GPIAAF), ön raporunda
uçağın imalatçısı Embraer firmasından bir dizi önlem alması için talepte bulunmuştur:
Embraer firması, 30 Eylül 2019 tarihine kadar Embraer 170/190 uçaklarının uçuş kumandaları
sistemi için yayınlanmış her türlü bakım dokümanını (SB 190-57-0038 dahil olmak üzere)
gözden geçirecek ve hatalı bakım işlemlerine yol açabilecek ifadeler var ise düzeltecektir.
Embraer firması, uçuş kumandaları sisteminde yapılması muhtemel bakım işlemi hataları ve
bunların nasıl önlenebileceği hususunda aydınlatıcı bir belge hazırlayacak ve bu belgeyi
Embraer uçaklarını operasyonlarında kullanan ya da bu uçaklara bakım hizmeti veren tüm
firmalara dağıtacaktır.
Embraer firması, uçağın ana uçuş kumandalarında bakım uygulamaları sırasında hatalı bir
işlem yapılmış ise uygulamanın sonrasında hatalı işlemin farkına varılmasını sağlayacak
testleri ve yöntemleri içerecek bir belge hazırlayacak ve bu belgeyi Embraer uçaklarını
operasyonlarında kullanan ya da bu uçaklara bakım hizmeti veren tüm firmalara dağıtacaktır.
Kurul ayrıca ön raporunda, uçağa hatalı mod uygulamasını yapan OGMA firmasının prosedür
sapmaları da yaptığını tespit etmiş ve firmadan söz konusu prosedür sapmalarına neden olan
faktörleri ortadan kaldıracak bir eylem planı geliştirmesini talep etmiştir.