İNGİLTERE’NİN EN BÜYÜK UÇAK KAZASI:

G-ARPI TRIDENT YOLCU UÇAĞI NEDEN DÜŞTÜ?

Trident mitolojide Neptün’ün ve İngiltere’nin simgesi olan Britannia’nın kullandığı Üç Başlı Mızrak anlamına geliyor. İngiltere’nin Hawker Siddeley uçak firması, ürettiği HS-121 Trident yolcu uçağı ile, ABD’nin Boeing B727 ve Sovyetler Birliği’nin Tupolev Tu-154 yolcu uçaklarına karşı giriştiği yarışı önde tamamlamıştı.

Hawker Siddeley Trident, Boeing B727 ve Tupolev Tu-154 uçakları birbirlerine çok benzeyen uçaklardı. T kuyruklu üç uçağın da arkada gövdenin her iki yanında birer motoru ve kuyrukta bir motoru olmak üzere üç tane jet motoru bulunuyordu. Rolls Royce firmasının Spey modeli güçlü turbofan motorlarını kullanan Trident uçağı 9 Ocak 1962 günü ilk uçuşunu yaparak 1963 yılında ilk uçuşlarını yapacak olan B727 ve Tu-154 uçaklarının bir adım önüne geçmişti. Piyasada büyük bir rekabet vardı ve bu rekabette bir uçak kazası en istenmeyen şeydi.

Trident uçağı çok hızlı ve çok moderndi. Uçak bir yolcu uçağı için çok yüksek bir hız olan saatte 980 kilometre hız ile uçabiliyordu. Günümüzden yarım asır önce, 1965 yılında, bu uçak ilk olarak içinde yolcuları varken otomatik iniş kullandı. 1966 yılında uçak yine içinde yolcuları varken tamamen otomatik olarak kör iniş yaptı. Uçak günümüzde CAT3C olarak nitelendirilebilen sıfır görüşte iniş yapabiliyordu. Trident ile seyahat eden yolcular, özellikle sis nedeniyle uçuşların çok sık aksadığı Londra’nın Heathrow havaalanına hava şartlarından etkilenmeden inebiliyordu.

1972 yılında BEA firmasının 548 sefer sayılı ve G-ARPI tescil işaretli bir Trident uçağı Heathrow havaalanından Brüksel’e gitmek için kalktıktan az sonra, Staines kasabası yakınlarında düştü. Uçakta bulunan 118 kişinin yaşamını kaybettiği bu kaza günümüzde dahi Büyük Britanya topraklarında en çok sayıda can kaybı yaşanan uçak kazasıdır. 1988 yılında Pan American Havayolları (Pan Am) firmasının B747 uçağının düşerek 270 kişinin yaşamını kaybettiği Lockerbie faciası terör saldırısı sonucunda gerçekleştiği için uçak kazası olarak kabul edilmemektedir.

Kazadan sonra İngiliz kaza araştırma kurumu’nun hazırladığı raporun ilk sayfasındaki kaza araştırma heyet başkanı’nın hitap mektubu ‘‘Sir’’ diye başlıyor, olay hakkında kısaca bilgi veriyor, raporun hazırlanmasında yardımcı olanlara teşekkür ediyor ve heyet başkanının isminin önüne “İtaatkâr Hizmetkarınız” unvanını ekleyerek sona eriyordu.

118 kişinin yaşamını kaybettiği Britanya’nın en büyük uçak kazasını araştırmakla görevlendirilmişsiniz. Görevinizi yapmak zorundasınız. Ama, kaza geçiren uçak, çok yeni ve kendisinden ticari olarak çok şey bekleniyor. Üstelik bu uçağın çok benzerini yapmış iki rakibiniz var. Onlara piyasayı bırakmamanız gerekiyor.

Kaza raporunun sekizinci sayfasında kaza raporunu hazırlayan heyet, uçağın ne kadar iyi bir uçak olduğunu tam 22 satırda uçağı överek anlatmış ve böylece potansiyel alıcıların uçakla ilgili endişelerini gidermeye çalışmıştı. Elbette başarılı bir uçak söz konusuydu. Uçak 500 bin uçuş saati sonrasında ilk ölümlü kazasını yapmıştı. Heyet uçağın uluslararası havacılık liginin en üst seviyesinde yer aldığını ve uçağı kime sordularsa herkesin uçak hakkında iyi konuştuğunu da yazmıştı. Buna rağmen uçak düşmüştü ve 118 kişi yaşamını kaybetmişti.

Kokpitte üç pilotun görev yaptığı, Stall durumuna karşı hem stick shaker hem de stick pusher koruması olan, üç motorunda ve tüm uçuş kumandalarında herhangi bir sorunu olmayan bir uçak nasıl olmuş da stall’a girip düşmüştü? Bu sorunun cevabını daha sonra vereceğim.

Sonda söylenecek olanı başta söyleyeyim. Uçak teknolojik üstünlüğüne rağmen maalesef ticari bir başarı elde edememiştir. 1962 yılında ilk uçuşunu yapan uçağın son temsilcisi, Çin’deki bir havayolu firmasında 1995 yılında son uçuşunu yapmış olsa da uçaktan sadece 117 adet üretilmiştir. Oysa B727 uçağından bin 832 adet üretilmiştir ve uçak 2019 yılına kadar havayolu firmalarında yolcu taşımaya devam etmiştir. Sovyetler Birliği’nin Tupolev Tu-154 uçağından da bin 26 adet üretilmiştir ve uçak 2020 yılına kadar havayolu firmalarında yolcu taşımaya devam etmiştir.

Uçak neden düştü? sorusuna geri gelelim. Kaza raporu ‘‘pilot hatası’’ diyor. 1972 yılında henüz ticari yolcu uçakları için CVR adı verilen kokpit ses kayıt cihazı bulundurma zorunluluğu yoktu. Uçakta uçuş verilerini kaydeden FDR cihazı bulunuyordu. Uçağın düşüş nedeni belli olsa da kokpit ekibinin neden buna yol açtığı ya da neden düşüşe karşı önlem almadığı CVR olmadığı için tahmin seviyesinde kalmıştır. Kaza araştırma ekibi, bu kazayı da örnek göstererek ticari yolcu uçaklarında CVR kullanılmasının mecbur tutulması gerektiğini raporuna yazmıştı. Bir müddet sonra bu zorunluluk bütün dünya ülkelerince uygulanmaya başlandı.

Uçakta uçucu personel olarak kaptan pilot, ikinci pilot ve uçuş mühendisi vardı. Ayrıca kaza ile sonlanan uçuşta kokpitteki dördüncü koltukta uçakta yolcu olarak seyahat eden bir pilot da bulunuyordu. Uçağın düşüş nedeni droops adı verilen, uçak kanatlarının hücum kenarlarında bulunan ve kanatların kaldırma kuvvetini arttıran slat benzeri uçuş yüzeylerinin uçak hızı bu kapatmaya izin verilen süratin henüz 100 kilometre/saat altında iken Kaptan Key tarafından kapatılması ve uçağın bu nedenle stall’a girmesiydi.

Uçakta stall durumunda her iki kumanda lövyesini şiddetle sallayan ‘‘stick shaker’’ uyarıcı sistemi ve stall durumu devam ederse uçağın kumanda lövyesini otomatik olarak ileriye doğru iterek stall durumundan çıkışı sağlayan stick pusher sistemi vardı. Bu sistemler stall durumu ortaya çıkınca devreye girmişti. Buna rağmen kokpit ekibi droops’ları tekrar devreye sokmamış ya da önlem olarak uçağı hızlandırmamıştı. Üstelik stick pusher devreye girip uçağın burnunu aşağı verince pilotlar stick pusher sistemini de devreden çıkarmışlardı. İşte CVR’nin olmaması, pilotların bu hatalı işlemleri yaptıklarında kokpit içinde ne konuşulduğunu bilmemize imkân vermemiştir.

Rapor, kaptan pilotun kalp rahatsızlığı olduğuna da dikkat çekmiştir. Kaptan pilotun kaza öncesi kalp rahatsızlığı yaşayıp şuursuz davranmış olma olasılığına da dikkat çekilse de ikinci pilotun olaya neden müdahale etmediği sorusu da ciddi bir CRM sorunu şüphesi yaratmıştır. Uçak imalatçısının yeterli sürat olmadan droops’ların içeri çekilmesini önleyici bir sistem geliştirmesi gerekliliği de kaza raporunda vurgulanmıştır.

Referans

G-ARPI Kaza Raporu

https://assets.publishing.service.gov.uk/media/5422f154ed915d1371000365/4-1973_G-ARPI.pdf