BMA şirketine ait G-OBME tescil isimli B737-400 uçağı, 8 Ağustos 1989 tarihinde 92 sefer sayısı ile Kuzey Irlanda-Belfast’a uçmak üzere, Londra-Heathrow Havalimanı’ndan saat 19:52’de havalandı. Kalkıştan 13 dakika sonra, seyahat irtifası olan 35 bin feet’e tırmanışta, 28 bin 300 feet geçilirken her iki pilot kokpitte, orta-ağır seviyede vibrasyon hissederlerken bir de yanık kokusu aldılar.

Uçak kaza ve olaylarını araştırıp inceleyerek kaleme alırken, bunlardan ‘meslektaşlarım olan havacıların, tarihin tekerrür etmemesi için ders çıkarması’ arzusunda olduğumu belirtmek isterim. Her olay, almasını bilene bir derstir. Aşağıdaki yazı İngiliz Havacılık Kaza Araştırma Kurulu AAIB’nin (Air Accidents Investigation Branch) kaza raporundan derlenmiştir.

Uçak, B737-400 NG tipin ilk versiyonu, henüz 3 aylık ve 521 saat uçuşu var. Uçağın motorları CFM International CFM56 high-bypass-ratio turbofan. Kaptan, 43 yaşındaki Kevin HUNT, 1966 yılından beri British Midland Airways (BMA) şirketinin kıdemli bir pilotu. Kariyerinde 13 bin 200 saatlik uçuş deneyimi var. FO (First Officier), 39 yaşındaki David Mc CLELLAND, 1988 yılında BMA şirketine girmiş, 3 bin saatlik uçuş deneyimi var. Her iki pilotun da B737 uçaklarında biner saatlik deneyimi, B737-400 NG tipinde ise sadece 76 uçuş saatleri var. Uçakta 8 kokpit ve kabin ekibi, 118 de yolcu olmak üzere toplam 126 kişi var.

BMA şirketine ait G-OBME tescil isimli B737-400 uçağı, 8 Ağustos 1989 tarihinde 92 sefer sayısı ile Kuzey Irlanda-Belfast’a uçmak üzere, Londra-Heathrow Havalimanı’ndan saat 19:52’de havalandı.

Kalkıştan 13 dakika sonra, lokal saat ile 20:05’te, seyahat irtifası olan 35 bin feet’e tırmanışta, 28 bin 300 feet geçilirken her iki pilot kokpitte, orta-ağır seviyede vibrasyon hissederlerken bir de yanık kokusu aldılar. CVR’da vibrasyonu işaret eden bir tıkırtı (rattling) sesi duyuluyor, DFDR’da yanal (lateral) ve boylamsal (longitudinal) salınım / raks olduğu gözlendi. Bir yangın ihbarı, sesli veya görülür bir ikaz yok ama, yanık kokusundan sonra kokpite duman gelmeye başladı. DFDR, bu sırada 1 nolu motorun, N1 devrinde ve Fuel Flow’da raks; EGT de yükselme ve şiddetli (severe) bir vibrasyon olduğunu gösteriyor.

Bu belirtiler üzerine kaptan autopilot’tan çıkıp uçağın kontrolünü manüel olarak kendisi aldı. Sonra motor göstergelerine baktı ama, problemin kaynağını açıklayacak bir durum tespit edemedi.

Bundan birkaç saniye sonra kokpitteki duman kaybolunca kaptan FO’e “Sana göre sorun hangi motordan kaynaklanıyor?” diye sordu. FO, “So.… sağ motor!” diye cevapladı. Kaptan, dumanın kabin ön tarafından kokpite girdiğine inanıyordu. B737’nin NG öncesi versiyonlarında sol Air Condition Pack sistemi sol motorun Bleed Air’inden aldığı hava ile kokpiti, sağ Air Condition (AC) sistemi ise sağ motor Bleed Air’den aldığı hava ile yolcu kabinini besliyordu.

Ancak bu yeni 737-400 serisinde hava dağılımı biraz değişik. Sol AC Pack kokpiti ve arka kabini beslerken, sağ AC Pack, sadece kabin ön tarafını besliyor. Pilotlar AC sisteminin, eski versiyonlarda olduğu gibi, şirkette henüz 520 saatlik uçuşu olan bu yeni uçakta da aynı olduğunu varsayıyorlar. Bu nedenle, dumanın kokpite kabin ön taraftan girdiğine ve sorunun da sağ motordan kaynaklandığını düşünüyorlar. Bu düşünce sonucunda Autothrottle’dan çıkılıp sağ motor rölantiye (idle) alındı. Şimdi sol motor güç verirken (ki, gerçekte arızalı olan sol motordur), sağlam sağ motor sadece rölantide çalışıyor. Kötü tesadüf, sağ motor rölantiye alındıktan sonra vibrasyon, duman ve koku aniden kesildi. (Pilotların, sorunun sağ motordan kaynaklandığına olan inançlarının kesinleşmesiyle kötü kader, ağını örmeye başlıyor.)   

2 nolu motor rölantiye çekildikten hemen sonra FO, ATC’ye “Bir motor yangını nedeniyle emergency durumdayız!” diye bilgi aktardı. Kaptan, FO’e “Durdur şunu!” diyerek, 2 nolu motorun durdurulmasını istedi, hemen ardından da “Şimdi herşey normal görülüyor, dur bakalım tekrarlayacak mı görelim?” deyince motorun durdurulmasından vazgeçildi.

FO, kaptana; “Engine Failure and Shutdown Checklist’e başlayacağım ama durum stabil oldu gibi”. Kaptan BMA Operasyonu Merkezi’ni arayarak yaşadıkları durum hakkında bilgi alışverişinde bulundu. Kaza raporunda kaptanla BMA ile Operasyon Merkezi arasındaki konuşmalar verilmemiş ama yerden verilen bilgiler pilotların ‘sağ motor arızalı’ düşüncesine uygun olmalı ki, bu konuşmanın ardından sağ motor Fuel Lever kapatılarak motor durduruldu, APU çalıştırıldı. (İlginçtir ki, pilotların aklına kokpitteki Engine Vibration Indicatorlere bakmak gelmedi. Sağlam motor durdurulunca, uçak artık arızalı olan sol motorla uçuşa devam ediyor.)

Kısa süre sonra Kegworth-Leicestershire yakınındaki East Midland Havalimanı’na divert etme kararı verildi.  Sağ motor durdurulduğunda, kokpitteki duman ve koku yok olunca; kaptan, sorunun kaynağı olduğuna inandığı sağ motoru durdurmakla doğru karar verdiklerine kesin olarak inandı. Sol motorun gücü azaltılınca tüm semptonlar kayboldu.

Kaptan, kabin amirini kokpite çağırıp “Kabinde duman oldu mu?” diye sordu. Kabin amiri “Evet, oldu!” diye cevapladı. Kabin amiri, bir dakika sonra tekrar kokpite dönüp “Yolcular aşırı derecede panik durumundalar!” diye bilgi verdi. Kaptan, bunun üzerine yolculara anons yaparak “Sağ motorumuzda bir sorun yaşadık ve onu durdurduk. 10 dakika kadar sonra East Midland Havalimanı’na iniş yapacağız!” dedi. Bazı yolcular, sol motorun ekzozundan kıvılcımlar ve alev çıktığını gördükleri için, neden sağ motorun durdurulduğuna bir anlam vermekte zorlanıyorlardı. Ancak, sol motordan alev çıktığını gören, vibrasyonun devam ettiğini hisseden hiçbir yolcu kabin memurlarına bu konuda bir şikayet/bilgi iletmediler. (Bu bilgi pilotlara iletilseydi, sorunun sağ değil, sol motorda olduğunu anlayabilirlerdi)

Uçak divert edilen havalimanına 15 mil kala 6 bin 500 feet irtifaya inmiş bulunuyor. Kaptan approach sırasında 220° yeni bir radar vektörünü kabul ediyor ki bu, uçağın ineceği pistten biraz daha uzaklaşmasına neden oldu.

Kaptan, FO’e “Flaplar 1!” komutu verdi. Arkasından ATC pisti karşılamaları için sağa dönüş yapmalarını önerdi. Bu dönüşte kaptan 1 nolu motora gaz verince vibrasyon tekrar hissedilmeye başlandı. ATC, 2 bin feete alçalma talimatı verince, kaptan “Flaplar 2”, hemen arkasında da 5° istedi. Uçak pisti karşılayınca iniş takımları açıldı.

Piste 2,4 mil kala 900 feet irtifada, sol motor aniden durdu, motorsuz kalmışlardı. Kaptan, FO’e “Acele, hemen 2 nolu motoru çalıştır!” derken, piste erişebilmek için burun yukarıya verdi. Bundan 17 saniye sonra sol motor yangın ihbarı alındı. Ondan 7 saniye sonra da uçak, Glide Path altına düştüğü için GPWS, ‘Glide Slope’ ikazı verdi. Hız 125 mil altına düşünce de Stall Warning Stick Shaker alındı.

Saat 20:25 ve maalesef motorsuz kalan uçak, kalkışından 32 dakika sonra, piste 475 metre kala, M1 Otoyolu’na düştü. Uçaktaki 126 kişiden 79’u (71 yolcu ve 8 ekip) yaralı olarak kurtarıldı. Kaptanın omurgası kırılmıştı, felçli kalarak tekerlekli sandalyeye muhtaç oldu.

AAIB, pilotların yanlış motoru (arızalı olan sol motor yerine sağlam olan sağ motoru) durdurduklarına karar verdi. Sol motor arızalı iken, normal olan sağ motorun durdurulması bu faciaya neden olarak gösterildi. Pilotlar, sağ motoru durdurduktan sonra koku ve duman kesildiği için doğru motoru durdurduklarından tam emindiler. Ancak, ortaya çıktığı gibi bu sadece bir tesadüftü. Sağ motoru durdurmak için Autothrottle’dan çıkılınca, sol motor Fuel Flow azalmış ve yanma odasında yanmadan çıkan yakıt azalmış ve egzozdaki alev uzaması ve kıvılcımlar durmuştu. Bu nedenle ayrıca, duman ve vibrasyon da kesilmişti. Final approach’da hızı düşürmemek için sol motora gaz verilince motor yeniden alevler içinde kalıp durmuştu. FO, sağ motoru windmilling ile çalıştırmayı denemiş ancak uçağın o andaki düşük hızı buna yetmemişti.

Kırımdan sonra motorda yapılan inceleme ve değerlendirmelerde, B737-400’ler için gücü yükseltilmiş (up-rated edilmiş) motorun LP Stage 1 compressorün (Fan Palleri) 10 bin feet üzerinde, yüksek takatte farkedilmeyen vibrasyon yaptığı tespit edildi.  Bu vibrasyon, fan pallerinde aşırı yoğunluğa neden olmuş ve fan pallerinden birinin ucundan kırılmasına neden olmuştu. Kopan parça önce motorun Acoustic Line bölümüne çarparak içine gömülmüş. Fan palin ucu kırılınca, N1 kompresörün balansı ve motora giren hava akışı bozulmuş, güç azalmasına ve vibrasyonun artmasına neden olmuştu. Son yaklaşmada motora gaz verilince sarsıntı ve artan hava akımı, Acoustic Line’a gömülü olan kırık parçayı yerinden emerek çıkarmış, çıkan parça diğer fan pallerine çarparak onların da hasarlanmalarına ve motorun güç verememesine neden olmuştu.

AAIB, kaptanla yaptığı görüşmede; kaptan, kokpite gelen havanın sağ motordan alındığını ve dumanın da sağ motordan gelmesi nedeniyle sağ motorun durdurulmasına karar verdiğini belirtmiş. FO ise, kırımda yaşadığı travma nedeniyle olacak, hiçbir şey hatırlamadığını söylemiş. 

AAIB’ye göre olası nedenler

Motordaki kuvvetli vibrasyon, gürültü, titreme ve buna bağlı yangın kokusundan oluşan kombinasyon, pilotların eğitim ve deneyimlerini aşıyordu.

Motor sorunu ilk oluştuğunda vaktinden önce ve eğitimlerine aykırı bir şekilde tepki verdiler.

Sağ motorun gaz kolunu geriye çekmeden önce motor göstergelerini dikkatle inceleyip değerlendirmediler. (Engine Vibration Indicatorlerin kokpitte lokasyon olarak sanki gizlenmiş gibi yerleştirilmesi de irdelenip, üreticiye indikatörlerin göz önüne konması önerilmiş.)

Sağ motorun gaz kolu rölantiye çekildiğinde, 1 nolu motordan kaynaklanan gürültü ve titremenin durması; pilotları, kusurlu motoru doğru bir şekilde 2 numara olarak tanımladıklarına ikna etti.

Sol motorun egzozundan çıkan ve arka kabinde 3 kabin görevlisi de dahil olmak üzere, birçok yolcu tarafından gözlemlenen alevler hakkında pilotlara bilgi verilmedi.

Arızalanan motor, gelen yakıtın yakılamayan bir kısmı, egzozdaki yüksek ısı ile orada yanarak alev uzaması yapıyordu. Motor üreticisi CFMI, up-grade edilen motorun uçuş testi yapmasına gerek görmemiş, sadece laboratuvar deneyleri ile yetinilmişti.

Bu kazanın araştırmasında ortaya çıkan sonuçlar nedeniyle dünyadaki 99 adet B737-400 uçağı ground edildi ve motorlarına mod uygulandı. Ayrıca, yeni tasarlanan veya tasarımı yeniden yapılandırılan motorlara uçuş testi yapılması şartı getirildi. 

AAIB’nin kaza raporu açıklanınca, BMA şirketi bu rapora dayanarak kazadan ağır yaralı olarak kurtulan kaptan ve FO’i şirketten attı. Daha sonra FO, BMA’e karşı açtığı davayı kazanarak şirketten, haksız yere işten atılması nedeniyle, 10 bin sterlin tazminat aldı.

1991 yılında BBC’nin yaptığı belgeselde;

Kaptan, “Biz kolay seçenek olduk, isterseniz buna ucuz seçenek de diyebilirsiniz. Biz, her ikimiz de bir hata yaptık ama, ’Bu hataları neden yaptınız?’ sorusuna cevap vermek isterdik” demişti.

Not: Bu olay, zamanın havacılık medyasında “uçağa son yapılan bakımda teknisyenler tarafından motorların Fuel Fire Shutoff  (FFSOV) valf kumandalarının ters bağlandığı,  arızalı sol motoru durdurmak için FFSOV çekildiğinden sağ motorun durduğu, bu nedenle motorsuz kalan uçağın otoyola inerken kırım geçirdiği” şeklinde yansıtılmıştı.   

Bu bilgi üzerine, bir kaç yıl THY’de büyük bakımdan çıkan uçaklarımızın motor çalıştırma testleri tamamlandığında, bakım sürecinde ters bağlanmadıklarından emin olmak adına, Fuel Lever yerine FFSOV ile durdurma işlemi yapmaya başlamıştık.

Animasyon Videolar

https://www.youtube.com/watch?v=MoUPZ_KJrWc 

https://www.youtube.com/watch?v=qVXA62UrSvQ