Qantas B787'nin fan kaportası statik portları kapalı olarak Pasifik boyunca uçuşu

Qantas VH-ZNJ tescil isimli Qantas Boeing 787-9, Los Angeles’tan Melbourne’e uçmuştu. Bir süre uçmayacağı için, Qantas’ın park prosedürlerine uygun şekilde, uçağın pitot tüpleri ve motor fan kaportalarındaki statik portları kapatıldı.

21 Eylül 2021 akşamı, Melbourne’e inişinden yaklaşık 39 saat sonra uçak, ertesi sabah tekrar yapacağı Los Angeles uçuşuna hazırlanıyordu. Pitot kılıflarının ve motor fan kaportalarındaki statik port kapaklarının çıkarılması dahil olmak üzere uçağı “parktan çıkarmak” için tüm görevlerin tamamlandığına dair bakım kartı imzalanıp onaylandı.

Ertesi sabah, dispeçer ve uçuş ekibi uçak çevresinde dolaşarak Walkaround Check yaptı. Uçak daha sonra Melbourne’den havalandı, Pasifik Okyanusu’nu geçti ve kalkıştan yaklaşık 14,5 saat sonra, mürettebat tarafından herhangi bir anormallik gözlemlenmeden, Los Angeles’a indi. Los Angeles bakım teknisyenleri uçuş sonrası yaptıkları kontrol sırasında motor fan kaportalarındaki statik portları kapatan bantların Melbourne-Los Angeles uçuşu boyunca kapalı kaldığını keşfetti.

Olayı, ciddi bir olay olarak kabul eden Avustralya ATSB, olayın olası nedenlerinin şunlar olduğu sonucuna varan nihai raporunu 17 Mayıs 2022 tarihinde yayınladı. Rapora göre :

Katkıda bulunan faktörler

Motor fan kaportalarında bulunan toplam 4 adet statik portlarını kapatan bantlar, Melbourne teknisyenlik tarafından üreticinin prosedürlerine uyularak çıkarılması unutuldu ve kalkış öncesi kontrolleri yapan uçuş ekibi ve uçağı sefere veren dispeçer tarafından tespit edilemedi.

Qantas prosedürleri, uçağın tüm statik portlarını tanımlıyor ancak, uçağı tekrar uçuşa hazırlama prosedürü için Boeing prosedürlerine atıfta bulunuyor.

Riski artıran diğer faktörler

Boeing’in statik port kapatma prosedüründe ‘flama’ kuyruğunun yapışkan bantla fan kaportasına yapıştırılması, kuvvetli rüzgârlarda yırtılarak ayrılmasını önlemeyi amaçlasa da, bu durum statik portları kapatan bantların görünürlüğünü azaltmıştır.

ATSB olayların sırasını şöyle özetledi:

21 Eylül 2021 akşamı, VH-ZNJ tescilli ve Qantas Airways tarafından işletilen Boeing 787-9, Melbourne’den ABD Los Angeles’a, bir kargo uçuşu için hazırlandı. Bu hazırlık, diğer görevlerin yanı sıra, uçağı ‹parktan çıkarma prosedürü ile uçağın uçuş durumuna geri döndürülmesiyle ilgili pitot tüplerinden ve statik port noktalarından koruyucu kapakların çıkarılmasını içeriyordu.

22 Eylül 2021 sabahı 08.25'te, uçuş ekibinden biri tarafından herhangi bir anormallik tespit edilmeden uçuş öncesi dış kontrol (Walkaround Check) gerçekleştirildi. Uçak ayrıca, Melbourne›den yaklaşık 09.00'da ayrılmadan önce, yer hizmetleri dispeç personeli tarafından da kalkış öncesi bir dış kontole tabi tutuldu. Uçak, olaysız bir uçuşun ardından yaklaşık 14.5 saat sonra Los Angeles'a indi. Uçuş sonrası Los Angeles’da yapılan inceleme sırasında teknisyen, 4 adet motor fan kaportası statik portlarının tamamının bantla kapalı olduğunu tespit etti.

ATSB, 4 fan kaportasındaki statik portları kapatan bantların, teknisyenlik tarafından çıkarılmadığını, hareket öncesi yapılan kontrol sırasında uçuş ekibi ve dispeçer tarafından da görülmediğini tespit etti. Portların kapalı olmasına rağmen, uçuş ekibi Melbourne-Los Angeles uçuşunun sorunsuz olduğunu bildirdi ve uçuş verilerinin DFDR kayıtlarında yapılan incelemede, statik portları kapatan bantların çıkarılmamış olmasının uçak veya motor sistemleri üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi olmadığını doğruladı.

ATSB, her motorun fan kaportalarının saat 4 ve 8 konumlarında bulunan iki statik port noktasına sahip olduğunu bildirdi ve statik portları kapatma prosedürlerini açıkladı:

Bir metre uzunluğundaki barikat bandının (Barricade Tape) bir ucunu port üzerine yerleştirerek yapışkan bant ile bu ucun üstünü, yanlarını ve alt ucunu fan kaportasına yapıştırmak gerekiyor. Kırmızı renkli barikat bandının üzerinde “Remove Befor Flight” yazıyor. Bu yolla, Walkaround Check yapan personelin dikkatini çekmesi amaçlanıyor. 1 metre uzunluğundaki kırmızı barikat bandının sarı yapışkan bantla birlikte kullanılmasının amacı, statik portların kapalı olduğunun görünürlüğünü artırmak.

ATSB şunları analiz etti:

Bu durumda, VH-ZNJ’nin fan kaportası statik portları kapalıyken uçuşa çıkmasına neden olan birçok faktör var. Bunlar spesifik olarak:

Kapaklar ve iniş takımları emniyet pimleri gibi kilitleme cihazları, rüzgârda hareket eden bir ‘flama’ içerir. Buna karşılık, Boeing statik port kapatma prosedürü, 1 metre uzunluğunda bir kuyruk içerirken, bu kuyruğun alt ucunun fan kaportasına yapışkan bantla bantlanmasını gerektiriyordu. Bu uygulama, rüzgârda sallanan flama özelliğini kaybediyordu.

Fan kaportası statik portları saat 4  ve 8 pozisyonlarında yani, göz seviyesinin altında. Bu da motorun altına bakmak için özellikle eğilmeden bunların görülmesini zorlaştırıyor.

Qantas’ın uçak park prosedürleri, kapatma işleminin geriye alınması talimatlarını içermiyor. Bu durum, teknisyenleri uygun prosedürlere kolayca erişmelerine ve hangi noktaların kapatıldığını belirlemelerine yardımcı olmuyor.

Qantas’ın bakım prosedürleri, statik portların kapatılmasını gerektiriyor, ancak konumlarını belirtmiyor. Bu da Line Maintenance teknisyenleri arasında prosedürün potansiyel olarak farklı yorumlanmasına imkân tanıyor. Ayrıca, uçağa ‘park etme’ ve ‘parktan kurtarma’ işlemlerinin farklı teknisyenler tarafından yapılması muhtemel olduğundan, statik port konumlarını her biri için ayrı-ayrı listelemek, hangi portların kapatıldığını belirlemeyi kolaylaştıracaktır.

Dispeçer, Walkaround Check’in başında bir portun kapalı olduğunu tespit ettiğini, bir teknisyen bulmaya çalışırken kontrole devam ettiğini ve dikkat dağınıklığı sonucu unuttuğunu bildirdi.

Dispeçerin Walkaround Check’i belgelenmiş bir prosedüre göre yapmaması, yapılan kontrolün etkinliğini azaltmıştır.

Wickens & McCarley 2008 araştırmalarına göre, insanların hedefler belirlendiği zaman olumsuzlukları tespit etme olasılığının daha yüksek olduğunu ve belirlenmeyen hedefleri tespit etme olasılığının daha düşük olduğunu göstermiştir. Line Maintenance, fan kaportası statik portların kapatılmış olduğunu beklemiyordu ve bu nedenle bunları özel olarak kontrol etmedi.

Ek olarak, uçuş ekibi ve dispeçer kontrolleri, Line Maintenance uçağı uçuş için serbest  bıraktıktan (Release to Service) sonra gerçekleştirilir ve genel olarak herhangi bir sorun tespit edilmez. Dispeçer, teknisyenliğin gerekli kontrolleri zaten tamamlamış olduğuna dair beklentileri olduğunu belirtti. Bu da muhtemelen, herhangi bir anormallik bulma beklentisi olmadan üstünkörü bir  Walkaround Check yapılmasına yol açtı.

Ayrıca dispeçer, bu olaya katkıda bulunmamakla birlikte, fan kaportası statik portlarını kapatan bantları tespit etseydi, bunun teknik olarak gerekli olduğu varsayımı ile bunu sorgulamamış olabileceklerini bildirdi.

Uçağın normal air-data reference system’i (ADRS) arıza yapsaydı, bantlanarak kapatılmış olan fan kaporta statik portlarından veri alınamayacağı için, engine electronic control (EEC) görevini yapamayacak ve uçak büyük ihtimalle geriye dönecekti.

NOT 1: Bizim ülkemizde uygulanan sistemde dispeçer fiilen uçak başında bulunmaz ve uçak dışında Walkaround Check yapmaz. Bu görevli kişi muhtemelen Avustralya-Qantas uygulamasında Walkaround Check yapmakla görevlendirilmiş bir harekât memuru veya yer hizmetleri personeli olmalı.

NOT 2: Fan cowl static ports provide air pressure data to the engine electronic control if the normal air-data reference system becomes unreliable.

Kaynak:

https://avherald.com/h?article=4f8f0c80&opt=0